1214大沥物体打击事故调查报告

　　2016年12月14日下午15时30分许，位于佛山市南海区大沥镇黄岐村红星村民小组的红星商务楼在建工地，一名地面作业人员被从6楼掉落的排栅构件砸中头部，经抢救无效导致死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，我区成立了“12•14”大沥高处坠落事故调查组，由区安监局、监察局、市公安局南海分局、总工会、人社局、国土城建和水务局（住建）、大沥镇等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局冯仕良副局长担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故名称：“12•14”大沥高处坠落事故。

　　（二）事故发生时间：2016年12月14日下午15时30分许。

　　（三）事故发生地点：佛山市南海区大沥镇黄岐村红星村民小组的红星商务楼。

　　（四）事故单位（个人）：罗久财、佛山市南海区黄岐进璟建筑工程有限公司、佛山市南海区鹏和工程监理有限公司、佛山市鹏迅建筑工程劳务有限公司。

　　（五）事故类别：一般生产安全事故。

　　（六）事故伤亡人数：1人死亡。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故单位（个人）基本情况：

　　罗久财，男，汉族，1971年8月2日，公民身份证号码：512225****，地址：重庆市云阳县龙塘乡五湖村；罗久财是鹏迅公司的脚手架拆卸工人。

　　佛山市南海区黄岐进璟建筑工程有限公司（以下简称进璟公司），《营业执照》统一社会信用代码：9144***********4X9；住所：佛山市南海区大沥镇黄岐六联怡兴村大道南11号四楼；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：黄英源；注册资本：人民币肆仟万元；成立日期：2000年6月23日；营业期限：长期；经营范围：房屋建筑、装修、市政道路施工（以上项目持资质证经营）；销售：建筑材料。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　佛山市鹏迅建筑工程劳务有限公司（以下简称鹏迅公司），《营业执照》统一社会信用代码：9144***********339；住所：佛山市南海区大沥镇黄岐六联怡兴村大道南11号五楼（仅供办公使用）；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：何桂贤；注册资本：人民陆拾万元；成立日期：2007年4月19日；营业期限：长期；经营范围：钢筋、木工、砌筑、抹灰、油漆、混凝土、脚手架、模板、焊接、水暖电安装、钣金作业、架线作业、石制作业建筑劳务工程（凭资质证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　佛山市南海区鹏和工程监理有限公司（以下简称鹏和公司），《营业执照》统一社会信用代码：9144***********93N；住所：佛山市南海区桂城天佑六路3号桂江1号楼二层213号铺；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：黎倍星；注册资本：人民币壹佰万元；成立日期：2006年8月21日；营业期限：长期；经营范围：建设工程监理及咨询，工程技术咨询服务，工程的设计监理，建设工程项目可行性研究，建设工程项目管理，房地产策划、咨询（以上项目持有效资质证经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（二）死者的基本情况

　　吉光炳，男，汉族，1965年8月20日出生，公民身份号码：510226****，住址：重庆市合川市双槐镇宏新村。吉光炳是水工班杂工。

　　（三）项目的基本情况

　　工程名称是红星商务楼，建设地址是南海区大沥镇黄岐村红星村民小组，建设单位是佛山市南海区大沥镇黄岐村红星股份合作经济社，施工单位是进璟公司，进璟公司将红星商务楼的劳务工程分包给鹏迅公司，鹏和公司为监理单位。

　　三、事故发生经过、救援过程及善后处理

　　（一）事故发生经过：2016年12月14日下午，罗久财、吴世全、罗彪、张生之、张生贵、钟玉云等六人在红星商务楼进行脚手架拆除作业。下午15点30分许，罗久财在红星商务楼六楼北面的脚手架上拆除七楼的脚手架，其在拆管时碰到脚下一根约1米长的钢管，导致该钢管掉落并砸中在地面的杂工吉光炳。吉光炳经送医院抢救无效死亡。

　　（二）事故救援过程：接报后，大沥安监局、盐步派出所等单位立即派员赶赴现场对事故进行救援及调查工作。

　　（三）事故善后处理情况：事故发生后，大沥镇组织鹏迅公司与死者家属进行协商赔偿事宜。鹏迅公司与死者家属签订了《调解协议书》，并已向死者家属支付赔偿款项。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：

　　1. 直接原因：

　　罗久财违反操作规程，随意放置已拆卸的构件，不慎造成构件坠落，直接砸中吉光炳头部，造成其死亡。这是本起事故发生的直接原因。

　　2.间接原因：

　　进璟公司未按规定对从业人员进行安全教育和班前技术交底；对施工现场安全缺乏有效监管。这是本起事故发生的间接原因之一。

　　鹏迅公司安排未持有特种作业操作资格证（建筑架子工）的人员从事排栅拆除作业；未按照规定对从业人员进行安全教育和培训；对施工现场安全缺乏有效监管，现场安全警戒措施缺失。这是本起事故发生的间接原因之二。

　　鹏和公司事前检查到拆除外排栅存在安全隐患，但未能采取有效措施进行制止；对施工现场安全缺乏有效监管。这是本起事故发生的间接原因之三。

　　（二）事故性质

　　经过对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定及处理建议

　　罗久财违反操作规程，随意放置已拆卸的构件，不慎造成构件坠落，直接砸中吉光炳头部，造成其死亡，对事故的发生负有责任。建议由市公安局南海分局依法对其进行调查处理，并将调查处理情况报区安委办。

　　佛山市南海区黄岐进璟建筑工程有限公司未按规定对从业人员进行安全教育和班前技术交底；对施工现场安全缺乏有效监管，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

　　佛山市鹏迅建筑工程劳务有限公司安排未持有特种作业操作资格证（建筑架子工）的人员从事排栅拆除作业；未按照规定对从业人员进行安全教育和培训；对施工现场安全缺乏有效监管，现场安全警戒措施缺失，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

　　佛山市南海区鹏和工程监理有限公司事前检查到拆除外排栅存在安全隐患，但未能采取有效措施进行制止；对施工现场安全缺乏有效监管，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

　　六、事故教训和防范措施

　　本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，生产安全意识薄弱，对脚手架拆除作业的危险性认识不足，忽视有效的安全防护措施的落实，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

　　（一）生产经营单位（个人）要积极履行好各自的安全生产管理职责，加强对现场的经常性检查，严格执行安全技术规范要求，对检查中发现的安全问题采取有效措施进行整改，及时消除生产安全事故隐患，杜绝非作业人员进入脚手架拆除作业范围。加强对从业人员的教育培训，有效告知从业人员违章作业可能产生的严重后果。

　　（二）政府相关行政主管部门要加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位落实安全生产主体责任，重点突出对在建工程项目各分项工程施工工地落实施工方案的监督检查，加强对作业现场、环境的隐患排查，及时排查消除各类事故隐患，杜绝违规操作，有效预防和遏制此类生产安全事故的发生。

　　（三）政府相关行政主管部门要加强安全生产宣传教育，提高从业人员的安全生产知识和自我安全保护意识，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。  

                 “12•14”大沥物体打击事故调查组   

　　2017年2月13日