关于87禅城区张槎街道大富村建设街六巷2号高处坠落事故调查报告

　　2021年8月7日上午10时许，佛山市禅城区张槎街道大富村建设街六巷2号农村自建房发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条第二款的规定，禅城区应急管理局经禅城区人民政府授权，成立事故调查组进行调查。通过现场勘验、询问有关人员、查阅相关档案资料等方式，查清了事故发生的经过、原因、性质、提出了对相关单位、人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下。

　　一、事故发生单位及人员概况

　　事发农村自建房位于禅城区张槎大富建大村建设街六巷2号，产权人谭志国；该房于2021年1月产权人谭志国与同村的村民承包方谭添口头约定以人民币460元/平方米的价钱进行施工，2021年3月开始建设施工，事发时六层自建房已完成主体建设。

　　谭志国，男，汉族，1965年3月14日出生，系张槎大富建大村建设街六巷2号自建房屋主。

　　谭添，男，汉族，1954年3月5日出生系张槎大富建大村建设街六巷2号建设施工承包方。

　　二、事故发生经过和应急处置情况及评估

　　（一）事故发生经过

　　2021年8月7日，禅城区张槎大富建大村建设街六巷2号农村自建房在主体结构完成后，对顶楼进行收尾性施工。当天上午10时许,周尚福和冼世玲在六楼通过预留电梯井内安装的简易升降机将用塑料吊桶装重约300斤的石子送上六楼。事发时周尚福控制升降设备，石子吊送至六楼时，周尚福和冼世玲二人协力拉塑料吊桶上的吊索，想将吊桶平移拉进六楼电梯口平台，由于简易升降机的吊钩没有防脱装置，在拉吊桶平移的时候，吊桶脱落，冼世玲因未能及时松手，被脱落的吊桶带进电梯井内随吊桶一起坠落电梯井底层。事发后周尚福及时拨打了110报警和120急救电话。120救护人员到现场后立即对冼世玲进行抢救，经过现场抢救，因冼世玲伤势过重抢救无效，医护人员当场宣布死亡。

　　（二）应急处置情况

　　事故发生后，禅城区应急管理局、张槎街道办事处、佛山市公安局禅城分局高新派出所、禅城区张槎街道应急管理办公室等部门的领导和相关人员先后赶赴现场组织救援，并进行事故调查取证工作。

　　（三）应急处置情况评估

　　事故发生后，各部门能较快依据自身职责，开展各项工作，应急处置评估为及时、有效。

　　三、事故造成的人员伤亡情况和经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　此次事故造成一人死亡，死者冼世玲，女，汉族，1969年10月3日出生，系禅城区张槎大富建大村建设街六巷2号农村自建房建设承包方谭添所雇佣员工。

　　（二）经济损失

　　因事故直接经济损失包含善后赔偿支出，本事故经济赔偿问题尚在协商当中，现无法统计本次事故直接经济损失。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　冼世玲安全意识淡薄，在电梯井进行临边作业时没有采取系安全绳等安全措施，在吊桶脱落时未能及时松手，是该起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.谭添作为建设的承包方，安全管理不到位。对在建住房中电梯井等临边作业区域没有安装防护围栏，对从业人员未佩戴安全带进行临边作业、简易升降机吊钩无防脱装置等安全隐患没有及时排查、消除，系本次事故的发生的间接原因。

　　2.禅城区张槎大富建大村建设街六巷2号农村自建房屋主谭志国将其自建房的工程项目发包给不具备相应建筑施工资质同村村民谭添进行建设施工，且未对施工现场进行有效监管。系本次事故的发生的间接原因。

　　（三）事故的性质认定

　　经事故调查组调查，认定该起事故属于一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定及处理建议

　　（一）事故责任认定

　　1.冼世玲安全意识淡薄，在临边作业时没有采取系安全绳等安全措施，导致事故发生，对这起事故负直接责任。

　　2.建设的承包方谭添安全管理不到位。对在建住房中电梯井等临边作业区域没有安装防护围栏，对从业人员未佩戴安全带进行临边作业、简易升降机吊钩无防脱装置等安全隐患没有及时排查、消除。违反《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第三十八条：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。”及第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对事故发生负有责任。

　　3.屋主谭志国将其自建房的工程项目发包给并不具备相应建筑施工资质的同村村民谭添进行承包建设施工，且未对施工现场进行有效监管。违反《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第四十六条第一款：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”第二款：“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定，对事故发生负有责任。

　　（二）处理建议

　　1.由于事故直接责任人冼世玲在事故中已死亡，其事故责任依法不予追究。

　　2.建议区应急管理局依据违反《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第三十八条、第四十一条之规定，对负有责任的谭添予以行政处罚。

　　3.建议区应急管理局依据违反《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第四十六条之规定，对负有责任的谭志国予以行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.张槎街道办事处要加强对辖区的生产单位对安全隐患排查的宣传及监管力度，特别针对辖区内农村老旧私宅较多的现状，加强对私人住宅的维修、拆建等监管，防止类似生产安全事故的再次发生。

　　2.区国土城建和水利局和区农业农村局要强化行业监管职能，指导属地镇街加强安全管理，采取有效措施遏制农村自建房屋和房屋改造工程的生产安全事故发生。

　　3.禅城区城市管理和综合执法局要加大对“两违”的查控力度。