光明区公明街道深圳优洛特有限公司73触电事故调查报告

　　2019年7月3日9时许，在公明街道上村社区深圳市优洛特电机有限公司发生一起触电事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令493号）规定，光明区人民政府成立了光明区公明街道深圳优洛特有限公司“73”触电事故调查组。事故调查组组长由区委常委、区政府副区长刘德峰担任，事故调查组副组长由区应急管理局局长李刚、区应急管理局副局长刘建绥担任，成员由区应急管理局、区群团工作部（工会）、光明公安分局（公明派出所）等部门抽调专人组成，并依法邀请区纪委监委派员参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证等,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和有关单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　深圳优洛特电机有限公司（以下简称“优洛特公司”），统一社会信用代码为9144***********71N，注册地址深圳市光明新区公明街道上村社区莲塘工业城铁塔旭发科技园A1栋三楼306，法定代表人张磊，公司主要经营范围包括机电设备、五金产品、塑胶制品、电子电器的销售、国内贸易、货物及技术进出口、电机、五金产品的研发、生产和销售。

　　（二）事故人员基本情况

　　1、袁某，死者，男，优洛特公司工艺员。

　　2、朱某，男，优洛特公司总经理。

　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

　　2019年7月3日9时许，袁某闭合滴漆机的电源开关，启动滴漆机进行预热，按下“暂停”按钮后，对滴漆机进行巡检维护作业，期间该工人被发现卧倒在滴漆机后部的通道处，经抢救无效死亡。

图1 涉事滴漆机

图2 涉事滴漆机后部的通道

图3 涉事单位的电源总开关柜

图4 涉事单位的可靠性测试中心内的电源开关箱

　　经查：

　　1、涉事滴漆机的金属架顶部安装有4台电机（其中1台停用）,电机下部装设有电机调速器，各调速器的接线端子裸露，在3台电机运行期间，各调速器的接线端子均带AC 220V危险电压。由此说明，事发时涉事工人接近3台电机的带电部位进行管道维修作业，不满足GB 261***.1-2010《电业安全工作规程第1部分:热力和机械》第3.5.3条规定：不准靠近或接触任何有电设备的带电部分，特殊许可的工作，应执行标准DL 408《电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）》中的有关规定。

　　2、有两个控制柜控制滴漆机电气控制柜的电源，分别为涉事单位的可靠性测试中心内的电源开关柜和涉事单位的电源总开关柜，各开关柜内控制滴漆机电源的开关器件均为三极断路器，均未见采用剩余电流动作保护装置RCD（简称漏电开关）进行末端保护和分级保护。

　　3、涉事加热管的电源线从滴漆机金属外壳的顶部进入，并联连接到2根加热管处，入线部位有玻璃纤维绝缘套管加强防护，但该绝缘套管及电源线的绝缘层均已破损，露出内部金属导体，在引入处有明显焦黑，并有熔融珠状金属物，断开涉事加热管的电源线，仍处于导通状态，由此说明涉事加热管对滴漆机金属外壳存在接地故障。

　　4、滴漆机的多根地线共同连接在一个接地端子处且连接松动，不满足GB 5226.1-2008《机械电气安全机械电气设备第1部分：通用技术条件》第13.1.1条规定：一个端子只应连接一根保护导线。所有连接，尤其是保护联结电路的连接应牢固，防止意外松脱。

　　5、2018年6月至2019年6月期间，公明安监办网格巡查员对优洛特公司共计检查3次、复查4次。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，工人黄绍亮通知生产负责人韩宝兰，韩宝兰拨打了120急救电话，约10分钟后，120急救车赶到现场，经抢救无效死亡。

　　（三）善后处理情况

　　2019年7月26日，优洛特公司与死者家属就赔偿问题签订正式协议。

　　三、事故造成的人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡。死者袁某，男，33岁。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、袁某安全意识淡薄，带电进行机器检修，违规操作。

　　2、涉事滴漆机的接地导通不良，未采用漏电开关进行分级保护，且涉事加热管的电源线与滴漆机金属外壳发生接地故障，当涉事工人袁某进入滴漆机后部通道时，其肢体同时碰触滴漆机金属外壳和金属窗框，或同时碰触滴漆机金属外壳和金属支架，电流经人体和金属窗框或金属支架形成回路，引发本次触电事故。

　　（二）间接原因

　　优洛特公司及其主要负责人安全管理不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除涉事生产作业场所存在的用电安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起公司及公司主要负责人安全管理不到位、工作人员违规操作引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　优洛特公司安全管理不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除涉事生产作业场所存在的用电安全事故隐患，对本起事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（二）涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、死者袁某，安全意识淡薄，带电进行机器检修，违规操作，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于袁某已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　2、优洛特公司主要负责人朱某，履行安全管理职责不到位，未有效督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除涉事设备的生产安全事故隐患，对本起事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由光明区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（三）相关履职问题处理情况

　　事故调查组已发函邀请区纪委监委参加事故调查工作，目前区纪委监委已介入调查。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　1、深圳优洛特电机有限公司要深刻吸取事故教训，加强对作业现场的全面排查，尤其要做好带电作业的安全防护，对查出的隐患要及时整改，要加强对作业人员的安全生产教育和培训，严格按照法律法规要求监督、教育从业人员规范作业，健全安全隐患排查制度，加大排查力度，对发现的安全隐患要及时整改，防止安全生产事故再次发生。

　　2、公明街道办事处要认真吸取事故教训，以此为戒，加强安全监管力度，加大安全生产宣传教育，确保生产设备用电安全，防范此类事故的再次发生，要坚持以事故为导向，积极分析事故起因，严查细排事故隐患，加强对安监网格巡查队伍监督管理，及时约谈事故相关人员，并进行责任倒查。针对企业电气线路存在的问题，积极进行工作部署，进一步加强对企业电路安全保护装置的排查整治力度，对三级漏电保护装置进行全面摸排，并加强对第三方检测服务机构的服务水平与服务能力的监督与检查。

　　光明区公明街道深圳优洛特有限

　　公司“73”触电事故调查组