深圳市健宁医院工程项目219高坠死亡事故调查报告

　　2017年2月19日上午11时10分许，位于坪山区碧岭街道汤坑社区的深圳市健宁医院工程（市管）项目发生一起高坠死亡事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）及省、市有关生产安全事故调查处理的规定，坪山区政府成立由区安监局牵头，联合市住房和建设局（深圳市建筑工程质量安全监督总站）、区监察局、区总工会(群团工作部)、坪山公安分局及碧岭街道等单位有关人员组成的“2·19”事故调查组开展事故调查工作。目前，事故调查工作已完成，现将有关情况报告如下：

　　一、事故相关基本情况

　　（一）工程基本概况

　　深圳市健宁医院工程项目位于深圳市坪山区碧岭街道汤坑社区，项目占地面积约9***13平方米，总建筑面积约133613平方米（地下建筑面积约26350平方米），建筑物共三栋（1-3号楼）：其中1号楼为医技楼（分A、B区，各十四层，地下一层）；2号楼为康复楼（八层，地下一层）；3号楼为行政办公楼，地下二层，分A区（五层）和B区（七层）。目前主体结构施工完成进度的80%，剩余裙楼和副楼仍处于施工阶段。事故发生点在1号楼13区二层（楼层高6米）。

　　项目建设单位为深圳市住宅工程管理站(深圳市建筑工务署直属单位)，设计单位为中国华西工程设计建设有限公司；监理单位为深圳市京圳工程咨询有限公司；总包单位为深圳建业工程集团股份有限公司；劳务分包单位为深圳市泰安劳务有限公司。

　　（二）相关单位基本情况

　　1.总包单位深圳建业工程集团股份有限公司：统一社会信用代码9144***********614，法定代表人翁翕（男，汉族，现年58岁），公司成立于 1983年10月21日，类型为股份有限公司(非上市)，公司住所在深圳市龙华区龙华街道清祥路1号宝能科技园9栋A座21楼，经营范围包括房屋建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级和建筑装修装饰工程专业承包壹级等。安全生产许可证编号为（粤）JZ安许证字【2016】021233延。

　　2.劳务分包单位深圳市泰安劳务有限公司，统一社会信用代码9144***********83W，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，公司成立于2014年01月09日，公司住所在深圳市龙华区龙华街道清祥路清湖工业园宝能科技园9栋A座20楼G单元，经营范围包括建筑劳务分包、劳务派遣等，法定代表人梁永康（男，汉族，45岁，深圳户籍）；公司资质证书号码为C209****030401，资质专业及等级包括不分专业、等级承接劳务分包施工任务。总经理方宏（男，汉族，42岁，深圳户籍），健宁医院项目总协调和负责人吴振义（男，汉族，55岁，湖北洪湖市人），同时也是1号楼劳务作业的具体负责人。

　　3.监理单位深圳市京圳工程咨询有限公司，统一社会信用代码9144***********91U，类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，公司成立于1985年06月17日，住所在深圳市南山区侨香路智慧广场A栋402B，法定代表人邹涛（女，汉族，深圳户籍，现年50岁），经营范围包括房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理乙级等。

　　（三）其他工程相关情况

　　1.2014年7月11日，深圳市住宅工程管理站就健宁医院项目工程委托监理与深圳市京圳建设监理公司签订《深圳市建设工程监理合同》，监理合同价为955.39万元。总监理工程师阳海银，注册号44008335，监理期限40个月（2014年8月30日至2017年12月30日）

　　2.2015年8月5日，深圳住宅工程管理站在深圳市建设工程交易服务中心对深圳市健宁医院施工总承包工程（规模133613.0平方米）进行公开招标，深圳建业工程集团股份有限公司为中标单位。2015年9月7日，由深圳市住宅工程管理站给深圳建业工程集团股份有限公司发出中标通知书。

　　3.2015年9月10日，深圳建业工程集团股份有限公司就工程劳务分包与深圳市泰安劳务有限公司签订《深圳市建筑施工劳务分包合同》，承包方式采用劳务包工形式，工作天数为450天（2015年11月28日至2017年3月20日），合同价款为4000万元。

　　4.2015年10月8日，深圳市住宅工程管理站将深圳市健宁医院施工总承包发包给深圳建业工程集团股份有限公司，双方签订了《深圳市建设工程施工合同》，工程承包内容包括基础工程、地下室工程、主体工程等，资金来源为政府投资，合同工期约450天（2015年9月30日至2016年12月23日），合同总价款为人民币2.166多亿元，项目总监理杨绍明（男，现年57岁，持有建筑工程资格等级一级证书，资格证书号00014940）。

　　5.2015年10月28日，总承包工程项目部（杨绍明）与泰安劳务有限公司施工班组（代表吴振仁）签订安全生产管理协议书。

　　6.2015年11月11日，健宁医院工程项目经审查符合施工条件，由深圳市住房和建设局颁发建筑工程施工许可证准予施工。开工前，总包单位成立了项目安全管理组织机构及应急指挥领导小组，制定了工程安全专项施工方案和工程应急预案。

　　7.深圳市泰安劳务公司现场管理和协调总负责由吴振义（劳务队长）负责，具体负责1号楼A栋地下、地上模板工程的劳务工作。罗国文和曾令文两位组长在吴振义领导下工作，刘长元是罗国文木工班组的工人。2017年2月15日刘长元进场后，接受新工人入场三级安全教育及安全技术交底工作。

　　（四）监察部门调查情况。事故发生后，区监察局按照市监察局关于加强安全生产领域监督执纪问责等相关工作要求，立即派员参加事故调查组的调查工作，对“2·19”高坠事故相关情况进行了解并调取相关资料，与区安委办保持密切联系和沟通，仔细核对事故有关调查资料，暂未发现明显违纪违规行为。

　　二、事故经过

　　2017年2月19日上午，深圳市泰安劳务有限公司罗国文（木工组带班小组长）安排班组刘长元（死者）、黄勇军、周俊树及陈小平4名人员到1号楼13区地下室收集材料，准备将材料吊运到1号楼13区二楼进行铺设模板作业。刘长元等人站在模板支撑上铺设梁底模的木方。11时10分左右，周俊树听到“砰”的一声响，并听到工友黄勇军叫：“有人掉下来啦”。当罗国文、周俊树、黄勇军和陈小平等人赶到出事地点时，刘长元已经倒在地上。罗国文立即打电话向曾令文（大班组长）汇报，接到报告的曾令文迅即赶到了事发现场，并打了“120”急救电话，十分钟后“120”医护人员赶到现场，对刘长元做了初诊，医护人员表示刘长元已无生命体征，并进行了10分钟左右的急救。 11时40分，“120”医护人员宣布刘长元经抢救无效死亡。

　　三、死者及善后处理情况

　　死者刘长元，男，1957年6月9日出生，汉族，系四川省南充市蓬安县睦坝乡十大队三小组村民，身份证号码是5129261957XXXXXXXX，系深圳市泰安劳务有限公司木工班组工人。

　　2017年2月25日，深圳市泰安劳务有限公司与死者家属达成和解协议，共计赔偿死者家属人民币125万元，死者遗体于2017年3月5日火化，善后处理已完成。

　　四、事故勘查情况

　　依据笔录、实地查看，现场勘查情况： 该现场位置在1#楼13区，刘长元等人站在模板支撑上铺设梁底板模板作业，轴线位置为1-22~1-23交1-B~1-C。刘长元作业位置在模板支撑上，层高为6m，坠落高度为3.4m。2月19日上午11时10分左右，刘长元掉下地面受伤致死。

　　五、事故原因和事故性质认定

　　（一）直接原因

　　刘长元属违章作业：一是擅自进场作业。刘长元（死者）等人在班组长的安排下，擅自进入施工现场作业，现场无人员安全监管；二是安全措施保护不到位。刘长元站在3.4米高的模板支撑（模板下部支撑体系，用φ45mm，壁厚3.6mm钢管搭设而成）上铺设木方，属高空作业，其安全意识淡薄，在立足部位（长1600mm ×宽100mm）未设置脚手板，未系安全带，安全措施保护不到位。

　　（二）间接原因

　　1.安全培训工作不到位。深圳市泰安劳务有限公司现场负责人和班组长，缺乏对本班组工人日常安全教育工作，现场作业人员安全意识淡薄，安全教育流于形式，导致违章作业。

　　2.未及时发现和制止工人违规行为。根据施工单位与劳务分包单位签订的安全生产协议，劳务分包单位负责现场操作人员的安全管理工作。劳务分包单位现场安全监管不到位，未及时发现并制止工作人员违章作业行为。

　　3.总包安全生产管理工作不到位。总包未履行好安全生产统一协管管理，对劳务分包公司作业行为动态不了解，对木方铺设作业未统一的有效管理，安全检查工作流于形式，未及时发现和制止工人违规行为，安全生产保护条件设施存在缺陷。

　　4.作业人员劳动组织安排不合理。深圳市泰安劳务有限公司未严格审核登高作业人员，对工人实际年龄和身体状况情况不掌握。刘长元实际年龄已达60岁，不宜从事高处作业，却隐瞒实际年龄，结果被安排进场从事登高作业。

　　5.监理单位安全监理不到位。未认真履行工程委托监理职责，未督促检查施工单位认真做好施工安全，安全监理工作不到位。

　　（三）事故性质认定

　　综合所述，“2·19”高坠事故是一起施工人员违章作业、总包单位和分包单位安全管理工作不到位、监理单位监理工作不到位而导致的一般生产安全责任事故。

　　六、事故责任认定及处理建议

　　（一）个人处理意见

　　1.刘长元（死者），进入施工现场作业，违章作业，造成事故，其本人应负事故主要责任，鉴于其已经死亡，建议不予追究责任。

　　2.吴振义，劳务分包单位项目总负责人和劳务队长，对安全生产工作疏于管理，未认真履行劳务分包安全生产管理责任，导致发生生产安全事故，对事故发生负有管理责任，建议由坪山区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其作出上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

　　3.杨绍明，作为总包单位项目经理，对分包单位安全生产工管理不到位，对本次事故负有管理责任。建议由坪山区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

　　（二）单位处理意见

　　1.深圳市泰安劳务有限公司，作为该工程施工总承包的分包单位，安全生产管理投入不足、对班组安全生产管理工作不到位，导致发生生产安全事故，对事故发生负有安全管理责任。深圳市住建局已于事发当天（2月19日）按照《深圳市住房和建设局关于进一步加大建设工程安全生产违法违规行为查处力度的通知》（深建质安〔2016〕132号）的相关规定，对深圳市泰安劳务有限公司作出红色警示3个月的处理；

　　建议由坪山区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处二十二万元罚款的行政处罚。

　　2.深圳建业工程集团股份有限公司，作为施工总承包单位，对分包单位安全生产管理工作不到位，导致分包单位发生生产安全事故，总包单位对事故发生负有管理责任。深圳市住建局已于2月19日按照《深圳市住房和建设局关于进一步加大建设工程安全生产违法违规行为查处力度的通知》（深建质安〔2016〕132号）的相关规定，对深圳建业工程集团股份有限公司作出红色警示3个月的处理；

　　建议由坪山区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处二十二万元罚款的行政处罚。

　　3.深圳市京圳工程咨询有限公司，未认真履行工程委托监理职责，安全监理工作不到位，深圳市住建局已于2月19日按照《深圳市住房和建设局关于进一步加大建设工程安全生产违法违规行为查处力度的通知》（深建质安〔2016〕132号）的相关规定，对深圳市京圳工程咨询有限公司作出红色警示2个月的处理。

　　七、事故防范措施建议

　　（一）总包单位应深刻吸取事故教训，严格落实安全生产责任制，严格执行安全生产管理制度，加强生产过程安全监管，认真组织安全检查，对发现的各类违规违章行为要及时予以制止，发现的事故隐患要及时消除，防止类似事故再次发生。

　　（二）劳务分包单位应要吸取事故教训，配合建设单位、总包做好安全生产管理工作，对进场工人严格把关，确保工人能力和身体状况符合工作要求，加大安全教育培训的力度，努力提高工人安全防范意识。

　　（三）工程监理单位要加强施工现场安全巡查，对发现的各类违规违章行为要及时予以制止，对发现事故安全隐患及时下达责令整改通知书或要求暂停施工作业。拒不整改和不配合监理工作的，及时报告建设单位和相关单位。

　　（四）建设单位应依法履行工程建设安全生产管理职责，督促各施工单位认真落实企业主体责任，要求监理单位认真严格履行监理职责，加强组织安全生产检查，确保安全管理责任落实到位。

　　(五)建议行业主管部门应加强施工安全监管，加大监管人员履职情况的监督检查，建立预防高坠措施长效管理机制，对检查发现的安全隐患情况及时整改处理，加强开展行业安全教育培训工作。

深圳市健宁医院工程项目“2·19”高坠死亡事故调查组

　　2017年4月11日

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