达州宣汉医保四到位加强定点医疗机构监管

　　近日，达州宣汉县出台《医保定点医疗机构监督管理暂行办法》，采取规范医疗服务行为、建立健全监管网络、灵活监管方式、严格责任追究，加强和规范全县80余家医疗保险定点医疗机构监督管理，有效提高了医保基金使用效率，确保了基金安全完整，惠及了全县117余万参保群众。 

　　医疗行为规范到位。加强医疗机构监管，严格执行首诊负责制和实名制就诊制度，实时上传就诊人员信息和医疗费用数据；坚持因病施治、合理用药，严格把握标准，规范诊疗行为，做到严格控费；严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施等项目即时结算医疗费用；建立医保医师登记备案制度，实行医疗行为与行医资格挂钩，非医保医师医疗服务产生相关费用医保基金不予支付。 

　　监管网络构建到位。规范医保局统一负责对全县所有定点医疗机构日常监管和年度考核，各乡镇就业和社会保障服务中心配备监管专职人员，负责辖区内定点医疗机构的监管工作，通过聘请村或社区义务监督员协管，建立健全了县、乡（镇）、村（社区）三级监管网络。重点采取事前提醒，事中控制和事后审核等方式对具有住院资格的各类定点医疗机构医疗服务行为进行全程监控。 

　　监督检查覆盖到位。医保局每年开展不少于2次专项检查，定期与不定期对医疗机构出院病人进行抽查回访，乡镇就业和社会保障服务中心对辖区内定点医疗机构就医患者身份及在床率核查全面覆盖。同时运用医保智能审核系统，通过信息化手段，对定点医疗机构收治的参保患者住院费用进行全面审核，对可疑数据及时予以报警提示；建立医保基金举报激励制度，在定点医疗机构设置举报信箱，公布投诉电话，鼓励群众对医保基金方面的违规、欺诈行为进行监督；对疑点费用、高额费用及时组织专家会审。 

　　责任追究惩处到位。对违反医保政策规定的医保医师纳入“黑名单”管理，视情节暂停6个月到2年不等医保服务资格；健全医保定点考核退出机制，实现奖惩分明的动态管理，对违规定点医疗机构视其情节分别给予约谈、通报、警告、暂停或终止《服务协议》、追回违规费用、取消定点资格等处理。对涉嫌违规违法的相关单位及个人移送纪检监委和公安机关严肃处理。