广元市昭化区化繁为简增效率疏堵解痛暖民心

　　广元市昭化区围绕医保整合“六统一”目标，以医保“放管服”与“双提双破”改革为主线，狠抓政策融合与资源整合，着力补短板、防风险、兜底线、惠民生，在全省率先推行基本医保与健康扶贫“三集中”“三个一站式结算”模式，有效***了建卡贫困患者医疗报销与扶贫救助难等诸多难题，切实做到了疏患者医疗报销之“堵”，解部门资金监管之“忧”，成功走出了一条医疗保障与医疗救助深度融合的新路子。 

　　背景： 

　　地处川北深丘的广元市昭化区，是典型的秦巴山区连片贫困核心地区、革命老区、边远山区和地震重灾区“四区合一”地带，因病致贫、返贫一直是昭化区挥之不去的阴影，全区总人口24万人，其中贫困人口2.95万人，因病致贫及返贫达1.3万人，需要及时医疗帮扶的达4890人。由于贫困群众文化素质普遍不高，加之健康扶贫资金类别多、报销程序繁琐、资金兑付慢等问题成为脱贫攻坚战场的又一“拦路虎”。 

　　为高质量打赢健康扶贫攻坚战，昭化区创新推行“三集中”“三个一站式结算”模式，快速打通了医疗保障与扶贫救助的直通车，实现了贫困患者费用报销“零跑腿”、医疗机构资金垫付“零压力”目标。截至目前，全区12463人次贫困患者通过基本医保与健康扶贫直通车报销费用5000余万元，平均兑付时限缩短90%以上，医疗机构费用垫支时间缩短2个月以上，人均办理成本降低60%以上。   

　　做法： 

　　资金管理“三集中”省时省力保效率。集中资金、集中办公、集中监管的资金管理“三集中”模式，省时省力，解决了贫困患者看病报账的效率难题。 

　　医疗救助资金的来源,是解决贫困群众“看得起病”的关键要素。当前，医疗救助资金主要有“两保”（基本医保、大病保险），“三救助”（民政医疗救助、疾病应急救助、县域内住院费用报销救助），“三基金”（医药爱心基金、重大疾病扶贫基金、卫生扶贫救助基金），但这些救助资金涉及医保、卫计、民政、残联、保险公司等多个部门，而每个部门的专项资金在用途和管理上都有严格的行业规定，在实际工作中，各类资金很难形成“拧成一股绳，劲往一处使”的合力。 

　　为此，昭化区制定了《健康扶贫基金管理实施细则》，明确了健康扶贫基金筹集来源及整合路径，把涉及医保、民政救助、财政“兜底”等各类资金集中划拨到医保部门，开设专户，统一管理、统筹使用。 

　　2018年，昭化区通过分析近三年来全区群众的发病率、就诊率及费用情况，通过科学测算后整合各行业资金，建立了总规模为1600万余元的健康扶贫专项基金，解决了资金类别多、筹集难与管理分散的问题，通过做大基金总量，有力保障了贫困患者“医有所保”“贫有所扶”，确保了健康扶贫各项惠民政策落地见效。 

　　资金来源问题得到有效解决，但贫困群众报销却绕不过现实难题。按照各类救助资金报销规定，每一个类别资金基本都需要患者提供医疗费用***、费用清单、入（出）院证、身份证、户口本、银行账号等资料原件或复印件，有的还需加盖公章，有的救助还需村组和乡镇出具证明，致使群众在准备各类报销救助资料上来回跑、多头跑，既增加了贫困患者的经济成本，又增加了时间成本。 

　　昭化区虎跳镇贫困群众张老伯说：“以前报账、救助太麻烦了，这里跑了跑那里，为几百块钱有时候都还要单独准备一套资料，费时费力。” 

　　为方便群众办理医疗费用报销与救助手续，提速提质，昭化区专门建立了基本医保与健康扶贫“一站式”服务大厅，抽调卫计、民政、大病保险等部门业务娴熟工作人员，统一进驻“一站式”服务大厅，集中办公，推进“基本医保+大病保险+健康扶贫救助”在政策和功能上的“双整合”。  

　　在“一站式”服务大厅，贫困患者（或委托代办人）所有申办资料仅需1份（套），所有程序在“一张桌子上”就能审批完结。 

　　昭化区卫计局副局长、医保局局长张明宇说：“我们通过集中办公，整合了人力资源，有效***了以往政策分离、信息不对称等导致的群众办事难等民生痛点和堵点，极大地方便了群众办事，以往需要花1-2个月才能办结的事情，现在只需进‘一扇门’，半个小时就能全部办结。”同时，为保障资金安全，昭化区建立监察、审计、财政责任监管，医保、卫计及民政部门行业监管及由人大代表+政协委员+群众代表等组成的社会化监管三级监管模式，提高资金监管效率和监管质量，确保各类救助资金监管零死角，有力保证了资金合法合规使用，源头防范了多头报账、超额报账的风险。据了解，昭化区自施行“三集中”以来，通过内严外审并举，未发生一起医保基金和健康扶贫资金跑冒滴漏等违纪违规行为。 

　　“三个一站式”贫困群众报账不再难。住院费用、门诊慢病费用、医疗机构垫支费用，资金救助“三个一站式”，让贫困群众报账不再难。2016年，昭化区白果乡山溪村贫困患者朱丹，因患再生障碍性贫血，在石家庄市红十字医院、四川大学华西医院等多家区外医疗机构救治，累计支出住院费用24.45万元，患者家属花了几个月时间才办完医疗费用报销与医疗救助手续，仅交通、食宿等杂费支出就高达1500元。 

　　“现在报账简直太快了，感谢家乡的干部如此高效。”朱丹不无感慨。原来他今年又多次在区外多家医院治疗，发生住院费用11.38万元，但通过现在的“一站式”结算服务，朱丹当天便完成了集医保报销、大病保险赔付及健康扶贫医疗救助费用共计9.27万元，报账成本不足100元。 

　　据了解，昭化区施行住院费用报销“一站式”结算规定，在区内定点医疗机构住院的贫困患者实行住院“零押金”“零预付”，出院时，普通贫困患者仅需结清10%以内的自付费用即可走人，劳动能力恢复病种定点救治费用零支付，11种大病非贫困患者区外定点“打捆”救治费用实行医保报销+大病保险赔付+健康扶贫倾斜救助后，出院时自己只需自付30%费用即可。区外住院的贫困患者办理住院费用救助时，在医保“一站式”服务窗口按照基本医保报销、大病保险赔付、民政救助和卫生扶贫救助程序，当次“一站式”即可完成，救助款通过“打卡直发”方式兑付到位。 

　　今年以来，昭化区贫困患者住院费用报销，通过“一站式”结算方式，人均节约报账成本220元，兑付住院救助资金631.4万元，缩短兑付周期2倍以上。如果说住院费用报销“一站式”结算是在救急，针对常年生病的“老病号”，昭化区也给出了相应的“一站式结算”办法。 

　　该区结合健康扶贫下基层巡回医疗活动，送医疗专家到群众“家门口”免费办理门诊慢病鉴定手续，降低鉴定成本。贫困患者门诊慢病发生的费用，在报销时，贫困患者将报销所需资料统一交付给乡镇卫生院，由其代为审核和兑付救助费用，实现“一站式结算”。昭化区把48种门诊慢性（重大）疾病纳入健康扶贫门诊救助范围，分病种分别给予年度封顶线2000—55000元的门诊救助，通过医保报销+健康扶贫救助政策叠加，患者自付费用全部控制在10%以内。 

　　昭化区红岩镇红江村1社贫困患者任春华，食管***手术后，需长期门诊维持治疗，通过巡回医疗及医保下沉服务，在“家门口”为其免费办理了慢病手续，仅用了“一杯茶凉”的时间就被精准纳入政策救助对象，2个月后又通过“一站式”现场审核，公示5天后就获得了3742元的健康扶贫医疗救助资金。 

　　据了解，今年以来，昭化区为1963人次贫困患者“一站式”兑付门诊慢性（重大）疾病救助费用500余万元。同时，昭化区为解决医疗机构垫支压力，将定点医疗机构为贫困患者垫支的基本医保、民政救助、财政兜底等费用，明确一个受理部门，建立一个专门窗口，快速办理医疗机构先期垫支的涉及医保、民政救助与财政“兜底”等费用的审批拨付，实现“一站式结算”。 

　　昭化区人民医院副院长吴秀雯说：“以往医疗机构垫支的费用需分别向医保、民政及财政部门申报，兑付周期平均在3个月以上，医院垫支压力大，通过“一站式”结算，医疗机构费用垫支时间缩短2个月以上，解决了医疗机构垫支周期长与多头申报的难题，减轻了医院资金垫付压力。” 

　　截至目前，全区12463人次贫困患者通过基本医保与健康扶贫直通车报销费用5000余万元，平均兑付时限缩短90%以上，医疗机构费用垫支时间缩短2个月以上，人均办理成本降低60%以上，人均节约报账成本220元。 

　　启示： 

　　通过“三集中”“三个一站式结算”的创新举措，切实***了资金筹集难与报销、救助繁琐难题，服务贫困群众报账“最后一公里”，昭化区走在了前列，有如下启示： 

　　站在群众的立场想问题。因病致贫、因病返贫是打赢脱贫攻坚战急需补齐的民生短板之一，如何简化繁琐的报账环节也成为不容小视的问题。一是三步联动为前提。一步精准到人、二步精准到病、三步精准到治疗方案，做到家底清、情况明，才能制定出科学的、可操作的、可持续的疾病救治与扶贫救助方案。二是三级联动为基础。区、乡、村三级医疗机构在人力资源、设备资源实行有机整合，充分利用区内现有医疗资源，有效降低医疗费用、提高治疗效果，最大限度让贫困患者少花钱且能看好病，才能保证95%以上贫困患者在区内就医，助推分级诊疗落地。 

　　构建统筹联动大格局。医保“一站式”结算都是在现有的基础上社会治理的一次创新，是解决因病致贫、因病返贫有效方法。一是三医联动为关键。对医疗、医保、医药实行有机整合，使贫困患者医疗更加规范，杜绝大处方、大检查；最大限度提高医保的倾斜报销比例，切实降低群众医疗支出；规范药品采购，帮助患者用到优质价廉药品，才能有效减轻医药负担，让患者最大化受益；二是三方联动为根本。政府、医院、贫困户三方联动起来，政府强力统筹和加大投入，医院最大限度让利，引导贫困户积极支持健康扶贫政策、正确认识疾病、树立科学的就医理念和理性择医意识，让疾病救治与医疗救助无缝衔接，落实好“一站式”服务，建立以卫生健康和医保部门为主导，民政、残联相关部门参与财政“兜底”的救助制度，才能保证因病致贫、因病返贫的患者早日脱贫奔康。 

　　守住底线不放松。一是三项联动作保障。医疗设施设备、医疗技术、医德医风联动是保障，既要更新和完善设施设备，又要进行医护人员技术提升，同时在医疗扶贫中强力开展医德医风建设，只有三者有机结合才能形成精准扶贫、精准脱贫的强大合力。二是三级监管防滴漏。只有盯紧盯死惠民资金，用好监察、审计、财政责任监管与医保、卫计、民政部门行业监管和社会化监管等三级监管利器，架牢资金合法合规使用的高压线，消除监管盲区和死角，才能保证惠民资金真正用在刀刃上，发挥救急救穷优势，才能彻底除病根、拔穷根，有力助推高质量脱贫奔康。