广安建立常态化打击骗取套取医保基金欺诈行为长效机制

　　为切实维护参保人员合法权益和医保基金运行安全，规范协议医药机构服务行为，广安市人社、公安、卫生三部门密切配合，联动打击，联合下发了《关于常态化打击骗取套取医疗保险基金欺诈行为的通知》，建立健全三项工作机制打击骗取套取医保基金欺诈行为。 

　　建立健全信息共享机制。各级人社、公安、卫计部门要建立医疗保险信息共享机制，及时交换信息，实现信息共享。各级人社部门在开展医保基金专项检查、审计及案件核查中需要提供户口、身份证、医疗机构等信息查询的，各级公安、卫计部门应给予大力支持。各级公安机关要主动加强与人社、卫计部门的沟通联系，根据案件侦查工作需要获取相关人员的医保参保缴费、待遇支付、医疗机构就医、医疗费用等信息资源，与人社、卫计部门共同研究骗取套取医保基金犯罪活动的规律特点，充分利用人社、卫计部门的相关信息，主动、及时发现医保领域的违法犯罪活动，主动开展侦查，严厉打击医保领域的犯罪活动，确保医保基金安全。各级卫计部门要加强与人社、公安部门的配合，在公安和人社部门需要医药机构信息时，及时提供医疗机构就医人员、医疗费用、药品等相关信息。 

　　建立协议医疗机构核查机制。各区市县、园区人社、公安、卫计部门要建立协议医疗机构核查机制，由人社部门牵头，公安、卫计部门参与，每月对协议医疗机构特别是民营医疗机构住院病人的真实性、是否存在伪造医疗文书或票据、出具虚假诊断结论骗取套取或协助参保人员骗取套取医保基金、是否存在虚假住院、挂床住院、冒名报销、门诊虚计为住院、是否存在虚记多记医疗费用、串换药械和诊疗项目套取医保基金、药械进销存是否一致、器官移植术后抗排异治疗及肾透析医药机构的治疗真实性、合规性等问题进行核查。市人社、公安、卫计部门要定期或不定期对全市协议医疗机构特别是民营医疗机构执行医保政策进行专项检查。经核查，涉及协议医疗机构骗取套取医保基金5000元以上的，人社部门要主动将案件移送公安机关，由公安机关立案查处，卫计部门要对违规医疗机构及其医务人员依情节轻重进行处理。 

　　建立打击骗取套取医保基金欺诈行为长效机制。各级人社、公安、卫计部门要按照广安市查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度职责分工，完善相关制度和工作规范，建立健全打击骗取套取医保基金欺诈行为长效机制。人社部门要建立健全医保基金监管制度和完善监管手段，加快推进医保智能监管系统建设，全面实现精准化监管。要建立健全协议医疗机构管理约束机制，规范服务协议文本，强化协议医疗机构及其医务人员责任。公安部门要根据医保欺诈案件犯罪种类多、形式多样、隐藏深、发现难等特点，强化与人社、卫计和其他部门的沟通和配合，建立健全严厉打击医保欺诈犯罪长效机制。卫计部门要强化医疗机构监管，加强对医务人员的监督，促进医疗机构严格执行医保政策，营造诚信经营，合理诊疗，依规服务良好氛围。今年以来，全市查出违约（规）医疗机构203家，扣除（不予支付）金额120余万元，处违约金130余万元，暂停了医保医师14名，暂停医疗机构（科室）10个；查处违规零售药店102家，扣除（不予支付）金额2.5万元，处违约金24余万元，暂停医保联网结算33家。全市医保系统移送公安案件2件。