广元市昭化区三集中创新推进基本医保与健康扶贫一站式服务

　　今年以来，广元市昭化区始终坚持“六统一”目标，以深化医保改革为主线，狠抓政策融合、资源整合，创新开展基本医保与健康扶贫“一站式”服务，推动医疗保障与医疗救助深度融合、叠加发力,真正做到疏患者医疗报销之“堵”，解部门资金监管之“忧”。 

　　一、集中资金，着力解决政策融合难的问题 

　　（一）按需概算。根据上年度贫困人口发病率、住院率及医疗总费用，整合基本医保、大病保险、民政救助、财政兜底等各类资金1408万元，主要用于建卡贫困患者区内住院、非贫困患者尿毒症、耐多药肺结核等11种大病救助和白内障等6个劳动能力恢复病种“兜底”救助，全力保障年度健康扶贫资金需求。 

　　（二）归口管理。各类救助资金，统一纳入区医保局专户存储、台账管理，明细核算、专款专用。按照“建卡贫困患者区内住院及门诊慢性病维持治疗自付费用控制在10%以内”目标，基本医保、大病保险报销后，其余费用由区医保局与相关医疗机构结算。截至目前，受益患者达3700余人次，兑付救助资金600余万元。 

　　（三）据实结算。年底，根据贫困人口救助费用实际发生量和年初资金整合总量，结余资金滚存使用，纳入下一年度资金预算，差口资金由区财政局、区民政局按比例分摊补足。 

　　二、集中经办，着力解决救助程序繁琐的问题 

　　（一）整合机构。根据《广元市昭化区整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》和《关于专题研究基本医保与健康扶贫“一站式”服务工作的纪要》，整合卫计、民政、大病保险等经办资源和力量，统一进驻医保大厅，彻底破除了以往制度分设、经办分离弊端，实现了“一站式”办结。 

　　（二）衔接业务。按照医保改革“六统一”要求，创新公安、民政、扶贫移民、新农合信息数据“四方比对法”，精准清理和录入，确保了建卡贫困对象身份属性标识“零错标、零漏标”和待遇享受“零损失”。在全市率先推行金保系统与卫计系统数据接口，实现医疗与医保数据互联互通。 

　　（三）优化服务。大力推行收件细心、解答耐心、核算公心、用语暖心、服务贴心“五心”工作法，实行医保报销与健康扶贫救助一张桌子办到底。梳理特殊门诊审批备案、异地就医结算等8项“马上办”事项，分类制作“医保便民服务函”，变群众跑腿为信息跑路，业务提速达40%以上。截至目前，共有4700余人次享受到“一站式”服务，累计兑付各类基金3742.7万元。 

　　三、集中监管，着力解决资金安全运行的问题 

　　（一）内控监管。完善《医疗保险内控管理工作规程》，明确了岗位职责和业务工作流程，做到了财务、业务、稽核人岗分离、相互监督。成立局内基金内控管理领导小组，局基金监督股牵头，定期组织开展内控检查，对各个岗位的业务进行监控，确保了基金安全运行。 

　　（二）联合监管。按照“风险防控、精细管控”原则，与区内60余家定点医药机构签订医疗定点服务协议，指导医疗机构合理用药、合理治疗，防止“大处方”、“大检查”等问题发生，切实减轻医保基金的支付压力和患者就医负担。截止目前，已巡查医药机构56家，回访患者542人次，约谈医院负责人5人次，发放整改意见书23份，节约基金27.5万元。 

　　（三）社会化监管。聘请离退休干部、“两代表一委员”、参保群众代表等组成社保基金社会化监督队伍，对经办机构、业务人员执行医保政策开展监督，举报医药机构套保、骗保和过度医疗等违纪违规行为，实时了解基金安全运行情况，提出基金监管合理化建议。 

　　经过三个月的运行，该区创新实施的贫困患者区内住院费用“医保报销+健康扶（救）助”在医院“一站式”结算，卫生扶贫基金和医疗机构垫付费用在医保大厅“一站式”结算，实现了贫困患者区内住院“零押金”、出院结算“零等待”、特殊门诊“一站式”审批，打通了便民医保与健康扶贫融合救助“快车道”。截至目前，大厅窗口涉及“一站式”业务22项，办理特殊门诊申报、异地就医结算、两定点医疗机构费用结算等业务6000余件次，业务经办由前期每天10余件次增加到现在的每天60余件次，异地就医费用结算由原来的40天缩短至20天，按时办结率、现场办结率均达100%。