乐山沐川县三化模式提升医疗服务监管能力
为进一步提高监督效能,维护参保单位和参保人员合法权益,确保医保基金安全有效运行,乐山市沐川县积极探索医疗服务监管新模式,严防医保基金运行漏洞,取得了阶段性成效。
监督检查常态化。建立定点医疗机构医保服务远程监控体系,全县114家定点医疗机构全部安装启用到位,并派专人中心端即时监控;成立医疗监督检查组,采取交叉检查的方式对各医疗机构服务、报账等情况进行专项检查,确保专项检查公平、公正、公开,同时达到学习交流的目的。
通报约谈长效化。监督检查中,对不按规定执行医保政策或不履行协议的定点医疗机构进行通报批评。对查出重大违规或超指标的医院对相应负责人进行约谈,通过通报批评与约谈产生威慑作用,督促医院加强管理,遏制医疗费用的不合理增长。
数据预警制度化。建立数据监控体系,对定点医疗机构医保数据进行实时监控,根据月数据监控表,对医保费用超标或增长过快的医院进行提醒;根据季度总控运行监控表,对超标医院进行约谈;根据半年总控运行监控表,对超标医院进行专项检查,查找超标原因,做出相应处理。今年以来,共查处医保违规报账130人,纠正医疗机构违规行为4家,追回违规报账资金1.2万元;拒付统筹报账资金1.12万元;追回医疗机构违反超标准收费、超时间收费、超范围收费等共计10.8余万元。