完善监管体系护航彭州医保

近年来，彭州市医保部门在基金监管上不断探索，屡出新招，构建起了“一横三纵”的监管体系，极大提升了基金安全系数和有效使用率。

一是整合政府监管资源，构建医保监管的主体力量。通过建立“两委两库五机制”和出台《彭州市医疗保险基金监督管理责任制暂行办法》，充分整合政府十三个部门监管力量，形成了“权责明确、执行顺畅、通力协作、监管有力”的医保基金监管机制。

二是大力扶持社会监督力量完善监管体系。建立健全鼓励公众参与的监督机制，设立举报微信、信箱、电话、电子邮箱和网络专栏，鼓励参保个人、单位、社会组织和新闻媒体参与医保基金监督，做到“有诉必查、有疑必答”，建立信息公开制度，主动向社会公布医保领域查处的违规违约行为和违法犯罪案件，净化医疗服务环境。

三是提前防范，精细管理突出事前预警。一方面强化总额控制，划定医保支付上线，遏制费用快速增长，定期开展基金运行分析，对每季度基金运行情况进行系统分析，对费用总额超控、增长过快、次均费用过高的定点医院进行预警。另一方面建立约谈机制，畅通沟通渠道。及时组织预警对象开展重大事项约谈，共同分析医院医保工作存在问题，研究制定对策措施。

四是定位追踪，开展实时监控搞好事中监管。启动“监控网”，通过医保实时监控系统将全市所有定点医院和定点零售药店实行“无盲区”实时在线监控。划定“警戒线”，通过设定频繁就医、重复用药、分解住院等预警规则，对定点机构的数据进行实时定量分析，“锁定”疑点信息。构筑“防护栏”，建立查处工作快速反应机制，由日常巡查组迅速到相应定点机构对疑点信息进行调查核实，现场检查结果提交局长办公会商定处理意见，严格执行“数据筛查、量化分析、现场检查、会议决定”的工作流程。

五是重点管控，多重筛查抓好事后审查。通过智能辅助审核系统对所有住院医疗费用清单实行逐单审核，筛查不合理费用。开展日常人工评审和专项联合检查，抽调医院病历，组织稽核人员或卫生专家审查病历，筛查违规治疗费用。公开招标会计师事务所对定点医院财务及药品管理情况进行专业审计，通过专业审计机构提升医保监管水平。（市医保局、彭州市医保局）