中公网医保基金智能监管平台阜阳项目运行情况月报
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于2019年06月13日发表
说明:本报告中数据来源于客户提供，审核结论及统计结果仅为依据现有数据进行的理论性分析，具体需结合客户实际情况后进一步研究，报告内容仅供参考。
阜阳市医保项目日常运行情况月报
（2017年03月）
前言：
中公网医保基金智能监管平台是借鉴了美国ESI等专业审核代理服务公司的丰富经验和专业积累，结合中国多个地区医保管理的经验和特点，设计开发的自动化医保基金管理系统。本系统旨在通过提高医保管理机构的单据审核效率，在保证参保人员现有医疗保障水平的前提下，提高当地医保基金管理水平和使用效率。以下03月的审核结果整体情况：
一、就医方式为普通住院下审核数据整体情况描述：
1、数据区间：2017-03-01至2017-03-31；
2、单据数量：违规共9581人次，违规明细共111432条；
3、单据金额：医保内金额41***1875.96元，医保内违规总金额6748141.08元,违规率16.2%；
4、单据涉及定点机构：涉及违规规则25个、医疗机构159家（含医院、社区卫生服务站等）；
二、审核系统调整情况：
1、规则数据修改情况：已上线规则25条，本月规则数据无修改；
2、规则审核逻辑修改情况：本次审核较上次审核审核逻辑无修改；
3、审核系统界面及功能修改情况：系统界面及功能无修改。
三、审核结果汇总：
1、按审核规则汇总,本月涉及违规的21条规则审核结果如下：
| 规则类型 | 规则名称 | 问题单据数量 | 问题单据金额 |
1 | 报销规则 | 违反限定适应症（条件）用药 | 2028 | 1203623.86 |
2 | 中药饮片超量 | 161 | 18378.12 | |
3 | 重复用药 | 1288 | 305677.68 | |
4 | 超限定频次 | 1570 | 167492.4 | |
5 | 违反项目匹配 | 22 | 4735.45 | |
6 | 门诊合理性审核 | 79 | 475175.23 | |
7 | 非基本保险目录医疗 | 11 | 1129.16 | |
8 | 限定医院类型级别 | 27 | 24972.93 | |
9 | 限儿童 | 2 | 70 | |
10 | 限性别审核 | 12 | 806.54 | |
11 | 中药饮片审核 | 1 | 0.01 | |
12 | 限定就医方式 | 5 | 480 | |
13 | 阶梯用药审核 | 3671 | 898268.93 | |
14 | 临床规则 | 非常规诊疗用药 | 4012 | 1963990.9 |
15 | 非常规诊疗项目 | 4912 | 1846259.31 | |
16 | 用药安全审核 | 871 | 189066.4 | |
17 | 统计规则 | 单张单据药品种类异常 | 498 | 574502.84 |
18 | 住院天数异常 | 267 | 2814923.1 | |
19 | 住院费用异常 | 376 | 9081784.62 | |
20 | 分解住院 | 27 | 268017.76 | |
21 | 不合理入院 | 202 | 381898.24 | |
22 |
| 合计 | 20042 | 20221253.48 |
2、按药品用量排名前10位：
| 药品编码 | 药品名称 | 上期药占比（%） | 药品费（元） | 本期药占比（%） | 药占比增长率（%） |
1 | h1511***********01 | 阿托伐他汀 | 1.68 | 747089.94 | 1.57 | -6.51 |
2 | h1705***********01 | 氯吡格雷 | 1.31 | 577923.84 | 1.22 | -7.12 |
3 | z011****04920 | 注射用丹参多酚酸盐 | 0.99 | 535455.*** | 1.13 | 13.95 |
4 | h1802***********03 | 氯化钠 | 0.81 | 386348.71 | 0.81 | -0.31 |
5 | h0705***********03 | 精蛋白生物合成人胰岛素 | 0.73 | 324036.05 | 0.68 | -7.08 |
6 | h1401***********03 | 奥美拉唑 | 0.65 | 315655.97 | 0.66 | 1.9 |
7 | h1503***********03 | 丹参酮ⅡA | 0.59 | 299832.54 | 0.63 | 6.79 |
8 | h0101***********03 | 头孢他啶 | 0.71 | 28***94.88 | 0.6 | -14.58 |
9 | h0101***********03 | 头孢西丁 | 0.56 | 281946.6 | 0.59 | 5.27 |
10 | h0106***********01 | 恩替卡韦 | 0.65 | 277097.29 | 0.58 | -10.54 |
3、按医院级别汇总：
| 月份 | 医疗机构级别 | 医疗机构类型 | 单据总数 | 问题单据数 | 问题单据金额（元） |
|
| 一级以下 | 门诊 | 18 | 16 | 6373.68 |
1 | 2017年03月 | 一级 | 综合性医院 | 955 | 631 | 513662.15 |
2 | 专科病防治病 | 234 | 160 | 86210.68 | ||
| 市外协议医院 | 3 | 3 | 908.12 | ||
3 | 社区卫生服务机构 | 1504 | 477 | 213519.84 | ||
4 | 二级 | 综合性医院 | 13261 | 5255 | ***62946.75 | |
5 | 专科病防治病 | 507 | 267 | 126963.27 | ||
6 | 三级 | 综合性医院 | 12847 | 4666 | 13505171.33 | |
7 | 专科病防治院 | 4097 | 693 | 1517629.15 |
(各级别问题单据数，占总问题单据数的百分比)
4、按医疗机构汇总：(问题单据数量排名)
医院编号 | 医院名称 | 问题单据金额（元） | 单据总数 | 问题单据数量 | 问题单据占比% |
34121001 | 阜阳市人民医院 | 4485160.2 | 2246 | 944 | 42.03 |
34122002 | 阜阳市第二人民医院 | 1517629.15 | 693 | 273 | 39.39 |
34122003 | 阜阳市第三人民医院 | 114500.1 | 236 | 22 | 9.32 |
34122004 | 阜阳市中医院 | 769225.94 | 499 | 185 | 37.07 |
34122005 | 阜阳市第五人民医院 | 329866.35 | 461 | 163 | 35.36 |
34122006 | 阜阳市***医院 | 798***9 | 701 | 270 | 38.52 |
34122007 | 阜阳市妇幼保健医院 | 204391.49 | 309 | 149 | 48.22 |
34122008 | 阜阳市第四人民医院 | 39***6.4 | 53 | 7 | 13.21 |
34122009 | 铁四局二处医院 | 135797.41 | 126 | 26 | 20.63 |
34122010 | 阜阳市第七人民医院 | 67396.52 | 120 | 17 | 14.17 |
四、 一）本次审核发现主要问题：
1.违规规则审核结果中违规单据医保金额6748141.08元，因医院端没有上传副诊断所以主要集中在非常规诊疗用药、非常规诊疗项目、阶梯用药等规则；
2.违规规则审核结果涉及医院159家，主要集中在二级、三级医院，违规金额占12%；
3.违规药品/项目主要有：单硝酸异山梨酯、奥美拉唑、二甲双胍、微量元素测定、视黄醇结合蛋白测定等，原因主要有非常规诊疗用药、非常规诊疗项目。
二）本次审核与上次审核情况比较：
1.本次审核总金额与上次审核总金额比较，违规金额比较:(总体改变:医保内总金额上升41.2% ,医保内违规金额上升1783110元）
2.本次审核较上次审核明显变化的规则/内容:（突出的违规规则没有，但集中问题还是非常规诊疗用药、非常规诊疗项目，所有的常规检查项目较多，导致不合理费用增高。）
3.本次审核较上次审核明显变化的药品/项目:（整体情况没有较大变化。）
4.本次审核较上次审核明显变化的医疗机构:（违规情况总体略有上升。）
五、 对审核结果情况简要分析：（以下数据来源于审核系统审核结果库）简要统计数据：
一）按参保人医保费用、医院就诊次数排序：
医院名称 | 医院编号 | 就诊次数（次） | 总费用金额（元） | 医保内费用金额（元） | 药品费用金额（元） |
阜阳市人民医院 | 34121001 | 3865 | 14988463.02 | 10744010.62 | 5588922.92 |
阜阳市第二人民医院 | 34122002 | 2262 | 4695521.92 | 3348982.6 | 2094331.24 |
阜阳市中医院 | 34122004 | 842 | 3337298.48 | 2515203.01 | 1609976.81 |
阜阳市***医院 | 34122006 | 1248 | 2940532.15 | 2060785.62 | 1007374.17 |
阜阳第九人民医院 | 34123001 | 1272 | 2217145.63 | 363722.4 | 1378894.58 |
阜阳市第五人民医院 | 34122005 | 977 | 1798274.3 | 1278480.01 | 709154.26 |
阜阳市妇幼保健医院 | 34122007 | 527 | 865193.92 | 658666.77 | 322900.63 |
阜阳市第三人民医院 | 34122003 | 267 | 542600.74 | 386056.67 | 181878.52 |
阜阳市第七人民医院 | 34122010 | 332 | 511993.52 | 363722.4 | 160377.13 |
铁四局二处医院 | 34122009 | 175 | 541208.83 | 400595.96 | 141791.17 |
合计： |
| 11767 | 32438232.51 | 233***463.86 | 13195601.43 |
二） 定点机构部分指标监控：
项目统计类别 | 排序 | 医院等级
| |||||
三级 | 二级 | 一级及以下 | |||||
医院ID | 数值 | 医院ID | 数值 | 医院ID | 数值 | ||
平均住院日（天） | 1 | 34121001 | 10.9 | 34122003 | 19.8 | 34122011 | 7.8 |
2 | 34122002 | 10.7 | 34122008 | 10 | 34123034 | 8 | |
3 |
|
| 34122010 | 7.4 | 34124007 | 8.6 | |
次均住院费用（元） | 1 | 34121001 | 10462 | 34122003 | 6058 | 34122011 | 2368.5 |
2 | 34122002 | 10025 | 34122008 | 4899 | 34123034 | 2382.6 | |
3 |
|
| 34122010 | 3873.9 | 34124007 | 2687 | |
