关于在我市推行基本医疗保险乙类单病种结算管理工作的通知

各有关定点医院:

为控制医疗费用过快增长，提高医保基金使用绩效，减轻参保人员负担，根据青岛市有关规定，现就在我市推行基本医疗保险乙类单病种结算管理工作通知如下：

一、病种准入

包含白内障超声乳化+人工晶体植入术（单眼）、白内障超声乳化+人工晶体植入术（双眼）、白内障囊外摘除+晶体植入术（单眼）、白内障囊外摘除+晶体植入术（双眼）、单纯性阑尾炎手术五个病种。

二、结算医院

莱西市人民医院、莱西市市立医院、莱西市中医医院、青岛鲁东眼科医院有限公司四家二级定点医院。

三、结算标准

单病种结算按照《莱西市乙类单病种结算标准明细表》执行，市医保中心将与承做定点医院签订协议，实行协议管理。

四、结算方式

以上病种住院的参保患者按普通住院享受医保待遇，市医保中心与定点医院按定额标准支付。器官组织源费、血液制品费、蛋白类制品费、超基本医疗保险床位收费标准以上费用和单独计价的体内植入材料超出最高限额以上的费用不纳入定额标准支付范围。实行单病种结算的定点医院对确定纳入单病种结算范围的病种费用，不得通过住院总量指标进行结算，一经查实，相关费用医疗保险基金不予支付。

五、评估调整

定点医院承做新纳入的单病种，应对本院实施该单病种治疗的患者***随访一年，做出效果评估，并将评估报告及***随访记录，报送市医保中心。市医保中心将会请有关部门，组织相关专业的专家对单病种结算管理执行情况进行评估，提出单病种及病种费用标准的评估意见，报市人社局研究确定。经评定效果不理想的，不再纳入单病种结算范围。

六、管理监督

各定点医院应严格执行结算标准,根据不同的病情需要,合理诊断,合理治疗；各定点医院要加强管理,不得在结算标准之外,通过门诊缴费、门诊检查等方式向患者转嫁单病种住院费用,也不得将参保患者分解住院。市医保中心负责对定点医院的监督检查，对违规医院除按规定处罚外，同时纳入年度考核。

七、实施时间

本通知自2016年5月1日起实施。

***：莱西市乙类单病种结算标准明细表

                                       2016年4月25日

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莱西市乙类单病种结算标准明细表