关于全面推行城镇基本医疗保险门诊统筹有关问题的通知

各定点社区医疗机构：

按照青岛统一部署，我市从今年4月1日开始，分期分批在部分定点社区医疗机构进行门诊统筹试点。为巩固试点成果，进一步提高广大参保人的医疗保障水平，根据相关文件精神，决定从10月1日起，在全市全面推行城镇基本医疗保险门诊统筹。现就有关事项通知如下。

一、定点社区范围

除试点阶段选定的15家定点社区医疗机构外，自10月1日起，全市所有镇级卫生院以及其它一级医院，均作为开展门诊统筹的社区定点单位（详见***1）。参加城镇职工基本医疗保险的退休、在职职工以及参加城镇居民医疗保险的老年居民、重度残疾人员和非从业人员（以下简称参保人），均可按照自愿原则与具备门诊统筹定点资格的定点社区医疗机构签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》，签约后即时享受门诊统筹待遇。

二、完善社区就医和管理服务

关于门诊统筹签约管理、就医管理、费用结算管理、财务管理、报销待遇等有关事宜，按莱西市人力资源和社会保障局《关于开展城镇基本医疗保险门诊统筹试点工作有关问题的通知》（西人社字〔2012〕45号）规定执行。各定点社区医疗机构要按照文件要求，强化服务意识，规范基本医疗服务行为，切实提升服务水平和质量。

三、社区首诊与转诊

㈠从2013年1月1日开始，在定点社区医疗机构实行社区首诊与转诊政策。参保人患病应当首先在定点社区就诊，因病情需要住院的，由签约家庭医生审核签字，办理转诊登记手续。因急诊、抢救等特殊情况直接住院的，应在住院7个工作日内到定点社区补办签约和转诊手续。

㈡经定点社区转诊住院治疗的，参保职工住院医疗费的起付线减半执行，起付标准以上20000元以下部分，个人自负比例减少两个百分点；参保居民的住院医疗费可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

参保人未签约及未按规定办理转诊手续的，属参保职工的，不享受转诊优惠待遇；属参保居民的，其发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

㈢参保人在定点社区办理住院转诊手续的备案情况，纳入对定点社区的日常考核。

***： 1、《莱西市城镇基本医疗保险门诊统筹社区医疗机构名单》;2、《社区卫生服务双向转诊单》；3、《莱西市城镇基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》（样本）。

                      二○一二年九月十日

***3：

莱西市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议

甲方：莱西市                                  社区卫生服务中心（站）家庭医生：                 联系电话：

乙方：参保人姓名：               个人编号：

参保类别：在职职工 退休职工

老年居民 重度残疾人员 非从业人员

联系电话：

家庭住址           路     号      栋      单元       户

第一条 为提高参保人基本医疗保障和健康水平，努力实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，根据《关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》（青人社发【2012】20号）及其他相关文件，甲乙双方自愿签订本协议。

第二条 甲方应通过教育和采取切实管理措施保证社区医生遵守职业道德，为乙方提供健康管理和基本医疗服务。因病施治、合理检查、合理用药的原则。甲方不得以任何形式对乙方设定报销限额或将门诊统筹包干标准分解到个人，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。乙方应配合医生进行诊疗，优先使用国家和省规定的基本药物，不得强行索要药品或诊疗项目。对乙方不合理的要求，甲方有权拒绝。

第三条 按照社区首诊制要求,乙方患病应首先在甲方就诊。就诊时,乙方应携带本人社保(医保)卡、居民身份证。普通门诊费用必须即时报销。就诊结束后，甲方将医疗费明细即时录入结算系统，打印结算收据，乙方只缴纳个人自负部分，并在社区医院留存的记账联上签字。甲方应将收据联交乙方。

第四条 乙方因病情需要转诊住院的，应由医生审核签字，按规定办理转诊登记手续。参保职工转诊后可按规定享受社区转诊优惠待遇，未办理转诊的，按原规定结算，不享受社区转诊优惠待遇；老年居民、重度残疾人员、非从业人员未经甲方办理转诊登记手续发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第五条 因急诊、抢救直接住院治疗的，乙方（或家属）应当在住院7日内告知甲方，并补办转诊手续。因甲方原因未及时办理转诊导致乙方未按规定享受医保待遇的，相关责任由甲方承担；因乙方原因未及时按规定办理转诊的，相关责任由乙方承担。对乙方提出的违反医保规定补办转诊手续的不合理要求，甲方有权拒绝。

第六条 本协议有效期自      年 月 日起至      年12月31日止。协议有效期内乙方不得终止门诊统筹签约，因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后再办理变更手续。变更时，乙方须书面向签约社区提出变更定点申请，并提供相关证明材料。符合条件的，甲方应及时为其办理变更手续。每年的12月1日至25日为全市门诊统筹协议集中变更期，乙方下年度需变更门诊统筹协议定点社区的，应在规定期限内向甲方书面提出变更申请，甲方应及时按规定为乙方办理变更手续。

第七条 本协议生效期间，甲乙双方均应自觉遵守医保政策规定，执行青岛市门诊统筹相关待遇标准和管理要求。

第八条  本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第九条  协议执行期间，甲乙双方均有权利对履行协议情况进行监督。若甲方被取消基本医疗保险社区定点资格，本协议自行解除。甲方应及时通知乙方选择其他社区定点机构签约。

第十条 本协议执行期间，国家、省、市有关法律法规政策有调整的，依据调整后的法规政策执行。本协议未尽事宜或与国家、省、市有关规定相悖的，按国家、省、市规定执行。

甲方：                                     乙方：

定点社区卫生服务机构（章）                   参保人（签字）                                                       

家庭医生（签字）

年    月    日                       年    月    日

乙方申明：

本人已认真阅读本协议，对协议内容均知晓且无异议，同意签订本协议。

 签字：       

莱西市医疗保险管理中心监制