关于印发莱西市基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法的通知

关于印发《莱西市基本医疗保险定点医疗

机构检查考核办法》的通知

各定点医疗机构：

    现将《莱西市基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》印发给你们，望认真贯彻执行。

二〇〇九年九月九日

莱西市基本医疗保险定点医疗机构

检查考核办法

第一章 总则

第一条 为促使定点医疗机构严格执行有关政策规定，规范医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗权益，确保医疗保险制度平稳、健康运行，根据有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 按本办法实施检查考核的对象包括莱西市行政区域内所有医疗保险定点医疗机构。

第三条 市医疗保险管理中心负责按规定做好对全市各定点医疗机构的检查考核工作。

第四条 每年的一月一日至十二月三十一日为一个检查考核年度。

第二章 检查考核的内容

第五条 定点医疗机构开展的城镇职工医疗保险服务、离休人员医疗保险服务、城镇居民医疗保险服务，均按照本办法进行检查考核。

第六条 对定点医疗机构检查考核的具体内容包括：基础管理、就医管理、三个目录管理、医疗费用结算管理、医疗服务质量管理、信息系统管理六个方面内容（具体内容及检查考核标准见附表）。

第三章 检查考核的方式

第七条 对定点医疗机构的检查考核，采取半年普查、年终检查、日常抽查、重点专查、定期费用结算审核相结合的办法（半年普查、日常抽查、重点专查合称为日常检查）。

第八条 半年普查指于每年上半年，对各定点医疗机构各方面医疗服务情况进行面上检查，检查情况记入监督检查档案，纳入年终考核。

第九条 年终检查指于每年年末，对各定点医疗机构各方面医疗服务情况进行综合检查，检查情况记入监督检查档案，纳入年终考核。

第十条 日常抽查指根据参保人员的举报投诉和住院人次、次均住院日、次均住院费用等数据分析，随时选择定点医疗机构进行检查，检查情况记入监督检查档案，纳入年终考核。

第十一条 重点专查指于每年年初，根据上年度半年普查、年终检查、日常抽查情况，将存在问题较多、较严重的定点医疗机构列入重点检查对象，实施***检查。被列入重点检查对象的定点医疗机构，每年接受重点检查不少于8次，每次检查都要计入监督检查档案，纳入年终考核。

第十二条 定期费用结算审核指通过网上审核、现场审核、专家审核等方式，对定点医疗机构住院、门诊大病费用等医疗服务费用按月进行审核，对审核出的违规问题除按规定扣拨结算费用外，计入监督检查档案，纳入年终考核。

第四章 检查考核的评比

第十三条 对定点医疗机构开展的各种检查，每次均要打出检查分数。每次检查皆赋满分100分，年终加权平均，其中半年普查、日常抽查、重点专查占年度考核60％的分值，定期费用审核占年度考核10%的分值，年终检查占年度考核30％的分值。

半年普查、日常抽查、重点专查历次检查考核得分总和÷检查考核次数＝年度日常检查得分。

每次费用审核得分总和÷12＝年度费用审核得分。

年度考核得分=年终检查得分×30%+年度日常检查得分×60%+年度费用审核得分×10%。

第十四条 市医保中心要建立半年普查档案、年度检查档案、日常抽查档案、重点检查档案、费用结算审核档案5类档案，分别记录各类检查情况和得分情况。每次检查结束后，要在3日之内将检查情况、扣分得分情况，书面告知定点医疗机构，以备年末考核评比。

定点医疗机构对每次检查考核结果不服的，可以在书面告知书送达3日内（年度检查7日内）提出复查意见，逾期不申请复查的，视为同意检查结论。

第十五条 每年根据定点医疗机构年度考核得分，确定定点医疗机构优秀、合格、基本合格、不合格四个考核等级。年度考核得90分及以上的，为优秀等级；80分及以上不满90分的，为合格等级；60分及以上不满80分的，为基本合格等级；不满60分的，为不合格等级。

第十六条 被考核定点医疗机构及医保办和相关医护人员，要积极支持配合检查考核工作，主动提供有关资料，不得藏匿、转移、伪造资料，不得以任何借口干扰、阻挠考核工作。对藏匿、转移、伪造检查资料或阻挠、干扰检查考核工作的，推定所查项目存在违规行为，项目分值全部扣除。

第五章 检查考核结果的应用

第十七条 日常检查和定期费用审核发现定点医疗机构存在的问题，按照《莱西市城镇职工基本医疗保险规定》、《莱西市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的相关规定，随时进行处理。其中对冒名住院、伪造住院、过度用药、过度检查、过度治疗、串换药品、违规转诊等情节比较严重的，随时按规定暂停或取消定点资格。

第十八条 设立定点医疗机构检查考核保证金。市医保中心每次向定点医疗机构拨付医疗费用，要将应拨付费用的10％预留为检查考核保证金，年终根据考核结果扣减检查考核保证金，扣除标准为：考核分数90分及以上的，不予扣除；考核分数低于90分的，每降低一分扣减保证金的2％；考核分数低于60分的，全额扣除。

第十九条 每年根据确定的考核等级，在兑现考核保证金制度的同时，对定点医疗机构进行奖惩激励。

1、对考核为优秀等级的，由劳动保障行政部门通报表彰，授予“医疗保险服务先进单位”荣誉称号，并在第二年分配住院人次、次均住院日、次均住院费用等控制指标时，给予适当政策优惠；

2、对考核为合格等级的，不奖不罚；

3、对考核为基本合格等级的，在第二年分配住院人次、次均住院日、次均住院费用等控制指标时，予以适当降低，并由市劳动保障行政部门下达限期整改通知书，责令定点医疗机构制定整改措施，作出整改承诺，逾期未达到整改要求的，在全市通报批评；

4、对考核为不合格等级的，由市劳动保障行政部门通报批评，责令限期整改，逾期未达到整改要求的，暂停一个月以上医疗保险服务资格（暂停存在问题的相关科室）；连续两年检查考核不合格的，取消定点医疗机构资格（一级医院全院取消，二级医院取消相关科室）；被取消定点资格的医疗机构，一年内不得重新申请定点。

第二十条 对定点医疗机构开展新农合医疗服务、优抚对象医疗服务存在违规问题，被卫生、民政部门暂停或取消参合人员和优抚对象医疗服务资格的，同时暂停或取消基本医疗保险参保人员医疗服务资格。

第二十一条 检查考核过程中发现的定点医疗机构违规问题涉及的定岗医师，按照《莱西市基本医疗保险定岗医师管理规定》予以处理。其中属定点医疗机构医保办审核把关不严发生的问题，参照对定岗医师的管理办法进行处理。

第六章 附则

第二十二条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第二十三条 办办法自发布之日起施行，原考核办法（西劳社［2002］29号文）同时废止。

附：《莱西市基本医疗保险定点医疗机构检查考核标准》