关于开展城镇基本医疗保险门诊统筹试点工作有关问题的通知

关于开展城镇基本医疗保险门诊统筹

试点工作有关问题的通知

各门诊统筹试点社区：

为切实做好门诊统筹的经办管理和服务工作，根据青岛市医疗保险管理中心《关于加强门诊统筹经办管理有关问题的通知》（青医保管﹝2012﹞9号）及相关文件精神，决定从开始，选择部分定点社区医疗机构开展门诊统筹试点。现就有关问题通知如下。

一、门诊统筹签约管理

（一）参加城镇职工基本医疗保险的退休、在职职工以及参加城镇居民医疗保险的老年居民、重度残疾人员和非从业人员（以下简称参保人），均可按照自愿原则与具备门诊统筹试点资格的定点社区医疗机构（以下简称试点社区）签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》(以下简称门诊统筹协议，样本见***)。试点社区不得以任何理由拒绝参保人签约。参保人签订门诊统筹协议时应提供本人社保（医保）卡和居民身份证。

（二）普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其门诊统筹协议终止日均为本医疗年度的终止日，即12月31日。门诊统筹协议期满可续签或转签。

（三）每年的12月1日至12月25日为全市门诊统筹协议集中变更期。下年度需变更门诊统筹协议定点社区的参保人，应在规定期限内向试点社区书面提出变更申请。试点社区应及时按规定为其办理变更手续。参保人持试点社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到具备门诊统筹资格的新试点社区办理签约事宜。在规定期限内不提出变更申请的，则视为同意在原签约社区续签下一年度门诊统筹服务协议。试点社区应于每年的12月26日至31日为定点在本社区的参保人办理联网续签。

（四）参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后再办理变更手续。变更时，参保人须书面向签约社区提出变更定点申请，并提供相关证明材料。对符合条件的变更定点申请，试点社区应及时为其办理变更手续。

（五）试点社区家庭医生条件按照青劳社〔2008〕107号文执行。鉴于目前家庭医生数量不足的情况，为保证参保人员享受门诊统筹待遇，2012年4月1日至2014年12月31日期间，符合以下条件的医疗保险执业医师，经医保经办机构审核同意后可在试点社区担任家庭医生。

1、取得执业医师资格，实际执业满5年，且执业地点在本机构；

2、内科、中医科专业或经全科医生培训合格；

3、年龄在30-70岁之间，身体健康，能坚持全日制工作。

每个家庭医生签约服务人数不得超过2000人（含退休、在职职工以及老年居民、重度残疾人员和非从业人员）。

（六）已核准的家庭医生一个自然年度内变更执业地点的，当年度不得在新执业社区申请家庭医生资质。

（七）符合条件的医疗保险执业医师根据国家政策规定多点执业的，经医保经办机构审核同意后只能在一家试点社区担任家庭医生。

二、门诊统筹报销待遇

（一）签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中使用基本药物的报销比例为70%。

签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中使用基本药物的报销比例为60%。

（二）参保人自签约之日起享受门诊统筹相关待遇。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。参保人不论单位或个人原因未及时缴纳基本医疗保险费的，欠费期间不享受门诊统筹报销待遇，补缴后亦不补报。

（三）门诊统筹协议履行时间不足一年的，根据协议月数折算其纳入统筹支付的普通门诊医疗费最高限额。普通门诊医疗费最高限额当年有效，不滚存、不累计。签约参保人在非本人定点单位发生的普通门诊医疗费，门诊统筹金不予支付。

三、就医管理

 （一）参保人在定点社区就医时，应携带本人社保（医保）卡和居民身份证。

（二）试点社区通过联网刷卡确认就诊者是否已缴纳医疗保险费，是否在本社区定点等基本情况，认真做好身份确认，避免冒名就医的现象发生。

（三）接诊医师应做好就诊登记，即时为就诊者建立门诊病历，真实、规范地书写门诊病历、双处方，原则上使用社区用药目录内的药品和诊疗项目，使用范围外药品时应征得患者同意，并在病历上签字确认。社区医师的诊治应符合医疗常规，病历、医嘱、处方三者应一致。

（四）普通门诊每次开药量一般不超过7天，高血压、糖尿病等慢性病不超过一个月，急诊不超过3天，静脉用药原则上不超过5天。对开大处方、重复用药、超常规用量的试点社区，医疗保险经办机构将重点审核和抽查，发现违规行为严格按规定处罚。

（五）试点社区要规范参保人普通门诊费用的信息管理及费用统计工作，应将患者每次就诊的医疗费明细即时录入医保结算系统。收取患者本人应负担的费用后，应即时打印医保规定格式的收据交患者，并由参保患者在收据的记账联签字。

（六）高龄、重病、行动不便的参保人患病需治疗、用药时，原则上应经过社区医师床边诊查。由他人代取药时，应携带参保人的社保（医保）卡、居民身份证，代办人应在病历上注明与参保患者的关系并签字。

（七）普通门诊费用须即时报销，不得定期集中报销。因网络故障等特殊原因无法即时结算的，试点社区在每月上报的费用审核材料中应附具体的情况说明。

四、费用结算管理

（一）医疗保险经办机构对试点社区发生的普通门诊医疗费，实行按定点人数包干预算管理。从2012年4月1日起，试点社区门诊统筹金限额包干标准，退休人员每人每年420元、在职职工每人每年260元、城镇居民每人每年150元。门诊统筹金限额包干标准含一般诊疗费。

（二）每月10日前，试点社区应将上个月普通门诊费用及一般诊疗费一并汇总后报市医疗保险经办机构结算，报送材料包括普通门诊支出汇总表、普通门诊结算人员明细表等。在限额包干标准以内的据实拨付，结余部分可结转下月使用；超过限额包干标准部分暂不予拨付，月度之间进行调剂。

（三）试点社区门诊统筹金实行年度内平衡，年度结束后，超过限额包干标准部分，门诊统筹金不予支付；有结余的，不再结转下年度使用。

（四）医疗保险经办机构对试点社区普通门诊费用，采取抽审的方式进行审核。抽审材料主要包括普通门诊病历、双处方、化验检查报告、收据。对抽审发现的违规费用医疗保险经办机构不予拨付，已拨付的予以扣回。

五、财务管理

（一）试点社区须严格门诊统筹金的财务管理，做到设账核算，专款专用，不得挤占挪用。

（二）试点社区按规定支付的普通门诊统筹金，以“门诊医疗费收据”为记账依据，在“应收医疗款--普通门诊医疗费”科目借方核算，“门诊医疗费收据”应作为原始凭证订入会计凭证。

（三）医疗保险经办机构拨入试点社区的普通门诊统筹金，以“医保拨付单”为记账依据，在“应收医疗款--普通门诊医疗费”科目贷方核算。

六、有关要求

（一）试点社区应严格执行青岛市门诊统筹支付范围，不得将支付范围外的费用列入门诊统筹支付，也不得将应由门诊统筹支付的费用让参保人自负。

（二）试点社区应遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保人提供基本医疗服务，不得对参保人设定报销限额或将门诊统筹包干标准分解到个人，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。

（三）各试点社区签约人数和服务质量，作为年终考核的条件之一。各试点社区要高度重视试点工作，精心组织，广泛宣传，加强咨询，保证试点工作的顺利开展；要不断强化服务意识，着力推行各种便民利民的服务措施，规范组织好协议签订工作；要及时做好网络程序的维护升级，使用财务、药品管理软件，加强本社区财务和药品的规范化管理，确保签约、结算信息的实时上传。

***一：《莱西市城镇基本医疗保险门诊统筹试点单位申请表》;

    ***二：《莱西市城镇基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》（样本）。

                     二○一二年四月一日

***一：

莱西市城镇基本医疗保险门诊统筹试点单位申请表

社区卫生服务机构(章)                         填表时间：     年   月   日

（市医疗保险管理中心电话：88460490 88463691)

说明：

1 、本表一式两份；

2 、上报本表时同时携带申请单位医护人员花名册，拟报家庭医生联系人的《医师执业证书》、《专业技术资格证书》 、《全科医生岗位培训合格证书》原件和复印件。

***二：

莱西市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议

甲方：莱西市                                  社区卫生服务中心（站）家庭医生：                 联系电话：

乙方：参保人姓名：               个人编号：

参保类别：在职职工  退休职工

老年居民  重度残疾人员  非从业人员

联系电话：

家庭住址            路      号       栋      单元        户

第一条  为提高参保人基本医疗保障和健康水平，努力实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，根据《关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》（青人社发【2012】20号）及其他相关文件，甲乙双方自愿签订本协议。

第二条  甲方应通过教育和采取切实管理措施保证社区医生遵守职业道德，为乙方提供健康管理和基本医疗服务。因病施治、合理检查、合理用药的原则。甲方不得以任何形式对乙方设定报销限额或将门诊统筹包干标准分解到个人，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。乙方应配合医生进行诊疗，优先使用国家和省规定的基本药物，不得强行索要药品或诊疗项目。对乙方不合理的要求，甲方有权拒绝。

第三条  按照社区首诊制要求,乙方患病应首先在甲方就诊。就诊时,乙方应携带本人社保(医保)卡、居民身份证。普通门诊费用必须即时报销。就诊结束后，甲方将医疗费明细即时录入结算系统，打印结算收据，乙方只缴纳个人自负部分，并在社区医院留存的记账联上签字。甲方应将收据联交乙方。

第四条  本协议有效期自      年  月  日起至      年12月31日止。协议有效期内乙方不得终止门诊统筹签约，因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后再办理变更手续。变更时，乙方须书面向签约社区提出变更定点申请，并提供相关证明材料。符合条件的，甲方应及时为其办理变更手续。每年的12月1日至25日为全市门诊统筹协议集中变更期，乙方下年度需变更门诊统筹协议定点社区的，应在规定期限内向甲方书面提出变更申请，甲方应及时按规定为乙方办理变更手续。

第五条 本协议生效期间，甲乙双方均应自觉遵守医保政策规定，执行青岛市门诊统筹相关待遇标准和管理要求。

第六条  本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第七条  协议执行期间，甲乙双方均有权利对履行协议情况进行监督。若甲方被取消基本医疗保险社区定点资格，本协议自行解除。甲方应及时通知乙方选择其他社区定点机构签约。

第八条  本协议执行期间，国家、省、市有关法律法规政策有调整的，依据调整后的法规政策执行。本协议未尽事宜或与国家、省、市有关规定相悖的，按国家、省、市规定执行。

甲方：                                     乙方：

定点社区卫生服务机构（章）                   参保人（签字）                                                        

家庭医生（签字）

年    月    日                       年    月    日

乙方申明：

本人已认真阅读本协议，对协议内容均知晓且无异议，同意签订本协议。

 签字：       

莱西市医疗保险管理中心监制