关于修订莱西市基本医疗保险住院定点医疗机构检查考核标准的通知
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于2019年05月28日发表
关于修订《莱西市基本医疗保险住院定点医疗机构检查考核标准》的通知
各住院定点医疗机构：
根据《莱西市基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法》的相关规定，结合医保管理实际，我们对《莱西市基本医疗保险住院定点医疗机构检查考核标准》进行了修订，修订后的《检查考核标准》具体内容包括医保就医及结算管理、医保费用控制管理和医保服务质量管理三方面内容，将医疗费用审核、医疗费用控制纳入基本医疗保险日常管理，年度考核得分包括年终检查得分和日常检查得分两部分，分别占年度考核分值的30%和70%。请各住院定点医疗机构遵照修订后的《检查考核标准》，加强基本医疗保险管理，规范医疗服务行为，确保医疗保险制度平稳、健康运行。
附：《莱西市基本医疗保险住院定点医疗机构检查考核标准》。
二○一二年三月五日
| 莱西市基本医疗保险住院定点医疗机构检查考核标准 | |||
| 序号 | 项目 | 考核内容 及要求 | 评 分 标 准 |
| 一 | 医保就医及结算管理︵45分︶ | ㈠严禁冒名住院和叠床住院，对在15日内非急诊因同一疾病二次返院的视为分解住院；对参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房的视为挂床住院。 ㈡严格执行医疗保险“三个目录”标准,规范医疗保险收费和结算管理； ㈢严格执行医疗保险病种管理规定及意外伤害审批管理制度； ㈣建立并实行医保住院患者医疗费一日清单和医疗费用明细清单制度,做到病历、处方、医嘱、一日清单、费用清单、缴费单据六个一致； ㈤严格执行医疗保险信息管理有关规定； ㈥积极配合做好医疗保险审核管理等工作。 | 1.对查实冒名住院的，每例扣20分； 查实叠床住院的，每例扣15分；查实挂床住院的，每例扣10分；查实分解住院的，每例扣10分。 |
| 2.医保患者住院在床率低于医保规定标准的（二级医院在床率须达到95％以上，一级医院须达到90％以上）,每低一个百分点扣0.3分，限扣5分。 | |||
| 3.不认真落实医保患者住院应随身携带有效身份证和劳动保障卡规定（少年儿童应携带医保卡、监护人有效证件或其他有效证明材料），携带率低于95%的,每低一个百分点扣0.1分，限扣4分。 | |||
| 4.不按规定及时办理联网确认、外伤网上报批及门诊大病证网上年审等业务,超出同类医院平均违规率的,每超一个百分点扣0.2分，限扣5分。 | |||
| 5.不按照“三个目录”标准收费、无医嘱收费、违反医保出院带药、门诊大病带药管理规定、不严格掌握住院标准、提供过度医疗服务、随意涂改医疗文书等违反医保管理规定的,按违规问题类次占抽审病历数的百分比,每一个百分点扣0.5分。 | |||
| 6.超出定点服务范围擅自承揽住院、不具备必要条件擅自开展相关诊疗项目、及非医保定岗医师（或被取消、暂停定岗医师资格）独立为医保患者提供医疗服务的,每例扣0.5-1分，限扣5分。 | |||
| 7.不提供医疗费用一日清单和医疗费用明细清单的，每例扣0.5-1分；病历、处方、医嘱、结算单等内容不符，每例扣0.5-1分，限扣2分。 | |||
| 8.因医院原因造成医保信息数据上传不及时、不准确,导致结算错误、影响费用审核及医保信息统计的,每例（次）扣0.1-0.5分，限扣5分。 | |||
| 9.次均住院天数超过控制指标（一级医院10天，二级医院16天），每超一天扣2分，限扣5分。 | |||
| 10.不配合现场审核、外伤调查,不按规定保管门诊大病、住院等各类病历、未及时准确报送各类报表、抽审病历等相关材料、不按规定办理异地转诊以及其他不配合医保管理工作的,每次扣0.5分-1分，限扣5分。 | |||
| 二 | 医 保 费 用 控 制 管理︵40分︶ | ㈠住院总量指标超标率 | 11.超标率每超出平均超标率1个百分点扣0.2分，限扣5分。 |
| 12.因合理控费，超标率低于平均超标率的，每低1个百分点加0.1分，限加2分。 | |||
| ㈡医保住院次均费用（医保患者住院总费用与总住院人次之比） | 13.与去年同期比，增长率超过同类医院平均增长率的,每超出一个百分点扣1分，限扣10分。 | ||
| 14.与同类医院比，超出平均值10%以上的部分，每超出1个百分点扣0.2分，限扣3分。 | |||
| ㈢医保住院人次与人数比 | 15.与去年同期比，每增长1%扣0.5分,限扣10分。 | ||
| ㈣药费占住院医疗总费用的比例 | 16.二级医院和一级医院药品费用占医疗总费用的比例须分别控制在55%和65%以内，药比每高出1％扣1分，限扣10分。 | ||
| ㈤高值检查项目使用率 | 17.MRI、CT、大型X光、彩超、特殊实验室检查等收费较高的检查项目医保住院病人的使用率,与去年同期比，增长率超过同类医院平均增长率的,每超出一个百分点扣0.5分,限扣3分。 | ||
| 三 | 医保服务质量管理︵15分︶ | ㈠严格执行医疗保险参保患者知情同意制度； ㈡为参保患者提供优质高效的医疗服务。 | 18.参保人员有效投诉率超过平均有效投诉率的，每超出0.01%扣2分,限扣5分。 |
| 19.不严格执行患者知情同意制度,未经患者或其家属签字同意而使用全额自费或部分自费药品及检查项目，每例扣0.5分；不及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单的,每例扣0.2分，限扣8分。 | |||
| 20.医保服务质量满意度低于80%的,每低一个百分点扣0.2分，限扣2分。 | |||
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