莱西市人社局坚持三化不断完善医保稽查机制

　　为进一步规范定点医院医疗行为，今年以来，莱西市人社局坚持“三化”，不断完善医保稽查机制。

　　一是坚持稽查制度体系化。建立按计划稽查+“双随机”抽查+举报专查制度。制定全年稽查计划，坚持每周按计划检查2家定点医疗机构，按规定将检查人员、检查对象、检查发现问题、问题处理意见及处理结果等情况计入台账，实行台账管理，留好检查档案；按照随机抽取定点医院、随机抽取检查人员的办法，每月至少开展一次“双随机”抽查，弥补按计划检查造成的人为安排检查人员和检查对象的不足；坚持有报必查，采取现场核实和抽调病历办法，按照举报线索逐一核实情况，必要时实施延伸检查，全面弄清是否违规，并及时处理违规问题。

　　二是坚持稽查内容精细化。重点实施“五查五核实”，即：查住院病人，核实住院在床率；查病历，核实住院标准及过度医疗；查明细清单，核实收费标准；查医嘱，核实合理用药和合理检查；查处方，核实用药数量及用药与医嘱是否对应。通过细化稽查内容，避免稽查走形式，有效提升了稽查成效。今年上半年，市内各定点医院均严格把握了住院指征，严格控制了入院标准，规范提供了医疗服务，不合理住院、不合理检查等问题得到了较好控制。

　　三是坚持稽查整改严格化。建立问题销号制度，对于各类检查发现的问题，汇总形成问题清单，及时通报给被检查医院，督促和指导被检查医院压实整改责任，制定整改措施，限期进行整改，整改落实到位的方准予销号。同时，结合开展日常稽查工作，定期安排工作人员对各定点医院问题整改情况开展“回头看”，对未完成问题整改或重复出现问题的医院，严格按规定进行处理。今年以来，已督促市内各定点医院整改了住院在床率不达标、过度医疗、不合理用药、用药数量与医嘱不对应等问题6个，进一步规范了各定点医院的医疗服务行为。