莱西市人社局突出四个坚持提高医保意外伤害监管质量

　　为加强社会医疗保险意外伤害管理，切实维护参保人的合法权益，市人社局医保管理中心突出“四个坚持”，确保医疗保险基金监管到位。今年以来，市人社局医保管理中心共审批医疗保险意外伤害210人次，经调查审核因车祸、工伤、第三方责任等不属医保报销的住院9人次，涉及医疗费用10多万元，有效提高了医疗保险意外伤害监管质量。
一是坚持照章办事，在遵守制度规范上严要求。通过再造工作流程、防控岗位风险、加强内部控制等多项措施，逐渐形成了具有医保管理特点的规章制度，建立了用制度管人、管事、管作风的良好机制。制定了包括意外伤害审批在内的16个工作流程，查找梳理了6个岗位风险点，督促工作人员严格遵循已形成的业务流程，一步一步“拿尺子量”，一条一条“用规定卡”，有效提高了医保经办制度化、规范化水平。
二是坚持明晰职责，在落实工作责任上见实效。加强内部控制，对意外伤害报销的各个环节都列出详细的责任清单和操作规范。对定点医院安排专人负责外伤住院审批，医保窗口初审时做到细致核查、周密询问、手续齐全。对窗口初审发现有疑点的意外伤害报销案例，及时报送市医保中心复审。
三是坚持调查审核，在杜绝弄虚作假上下功夫。认真对待每一例意外伤害，通过组织专业人员仔细查看患者体征、询问患者及相关人员等途径分析外伤原因，重点分析致伤机制与病情是否相符。对于有疑点的意外伤害案例，采取调查笔录、实地查验、走访了解等方式深入调查，详细记录受伤时间、地点、经过、见证人以及治疗经过，并形成调查报告报专家委员会复审。
四是坚持多方联动，在防范基金流失上聚合力。建立多部门协调机制，对初审发现有疑点的报销案例，派专人查阅入院记录和120急救中心、交警、保险公司等相关单位的业务记录，2018年以来，共调查外伤报销案例60余起，查实有其他责任方案例5起，全部予以拒付。