胡晓义要求积极稳妥开展居民大病保险全面推行基本医保付费总额控制

9月17日，开展城乡居民大病保险和基本医疗保险付费总额控制工作座谈会在吉林省长春市召开。人社部副部长胡晓义出席会议并讲话。他要求，各地要积极稳妥地开展大病保险，全面推行基本医保付费的总额控制。

胡晓义指出，开展城乡居民大病保险，要准确定位，科学确定筹资标准，合理确定保障范围和水平。坚持既立足当前又着眼长远，逐步形成政府、个人、社会等多方共同分担大病责任的机制；既积极而为又量力而行，稳妥起步，各地可以参照当地城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入，确定大病保险起付标准。大病保险支付的药品、诊疗项目等，原则上限定在基本医保政策范围内，试点地区可以根据实际适当增加支付弹性。大病保险实际支付比例不低于50%，原则上不设最高支付限额。

胡晓义指出，在大病保险试点中，要紧紧把握政府主导和规范运作两个核心，做到4个清晰：需求清晰、责任清晰、规则清晰、数据清晰。要加强对商业保险机构的监管，合理控制商业保险机构营利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。要统筹考虑基本医保和商业保险在参保、缴费、资金划拨、基金财务管理、支付结算、费用审核、统计报表、信息系统等各个环节和各个方面的衔接。

胡晓义强调，城乡居民大病保险是完善医疗保障体系、创新公共服务的积极探索，是一个新生事物，各地要结合实际，先行试点，逐步推开。要加强对试点工作的阶段性评估，注意总结经验。要加强宣传，既要宣传惠民利民政策，又要合理引导社会预期，为试点工作营造良好的社会环境。

胡晓义指出，开展总额控制是医疗保险制度健康可持续发展的重要保证，是医疗保险基金预算管理的核心要求，适应医改形势发展的必然要求。全面开展总额控制要把握4个关键。一是做好总额控制与医保基金预算的衔接，在完善基本医疗保险基金收支预算管理制度的基础上，合理确定总额控制目标。二是科学测算，严格程序，公开透明，合理确定和分配总额控制指标。三是建立科学的激励约束机制，合理确定医疗保险基金和定点医疗机构对于结余资金与超支医疗费用的分担比例，充分调动医疗机构控制医疗费用的积极性和主动性。四是加强对医疗服务行为的监管，将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人自付自费额、转诊转院率、手术率、择期手术率、重症病人比例等作为重点监控指标，完善医疗保险信息系统，加强实时监控，完善评价方式，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立部门联动机制，加大对违约、违规行为的查处力度，坚决杜绝推诿拒收病人情况的发生。

胡晓义要求，全力完成今年各项任务目标，统筹谋划好明年的工作。确保完成居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例普遍达到70%，基金最高支付限额提高到不低于6万元的任务；加快推进医疗保险城乡统筹，加强医疗保险监管，加快建立医疗服务实时监控系统，出台生育保险办法。

胡晓义特别强调，各地要围绕医改大局，主动参与公立医院改革，既要积极支持公立医院转换机制，又要注重提高医疗保障绩效。

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人社厅 （局）分管医疗保险工作的负责同志，医疗保险经办负责人，付费方式改革重点联系城市人社局负责人等参加了会议。