宜昌市打造医疗保险基金付费改革九把钥匙

     宜昌市打造医疗保险基金付费改革“九把钥匙”  

    今年，国家人力资源和社会保障部将医保付费方式改革作为推进医改的一项重要任务。宜昌市医疗保险管理处充分贯彻医改精神，多措并举，大力推进付费方式改革，化解医疗保险结算难题。 
　　宜昌市医疗保险制度改革于1998年开始试点，改革之初实行是据实结算模式，然而随着医疗保险制度改革的深入，医疗服务追求利益最大化的驱动力不断增加，单纯的据实结算带来的基金风险日益凸现。据实结算的最大优点是能够最大限度保证参保患者充分治疗，充分满足医疗服务的利益补偿，但最大的症结就是基金风险太大。13年来，宜昌市医疗保险管理处在医疗保险付费方式上不断创新，不断完善，打造付费改革的“九把钥匙”， 解开了据实结算的死锁，现已经形成了“总量控制、基金预付、据实结算、超支分担、节余奖励”的统筹基金结算模式，参保人员待遇不断提高，基金风险得到有效控制。全市城镇职工基本医疗保险住院报销比例2009年就达到75.2%，提前两年完成国家要求职工医保报销比例达到75%的任务;统筹基金当期结余率达到全省要求统筹基金当期结余率控制在10%的标准;医院结算率99.9%，医疗机构得到实利，真正实现了医患保三赢。
　　钥匙一：建立一个医疗服务行为的标准化管理体系，从标准上界定合理医疗费支出范围。2004年编制试行了《宜昌市城镇职工基本医疗保险疾病质量控制标准》，用较为科学和符合实际的标准来实现对医疗行为的管理和控制，减少不合理医疗支出，切实减轻参保患者的负担。该标准近40万字，涉及23个科别、856个病种，对诊断依据、入院标准、疗效标准、出院标准等四个方面进行了界定，涉及宜昌市的常见病、多发病，基本上能够满足职工基本医疗的需要。2010年，根据群众医疗需求和医疗保险发展的需要，对该标准进行了重新修订，增加了124个病种，修改了37个病种。更好的满足了全市参保人员的就医需求，提高参保患者的医疗待遇。
　　钥匙二：实施一个指标考核的激励约束机制，从经济利益上促使医疗机构控制不合理支出。本着“患者得实惠、政府赢民心、医院得实利、基金保安全”的理念，在年初指标合理分解、年终指标严格考核的前提下，实施超支医疗费分担与奖励结合的激励约束机制，较好地实现了医患保三赢。年初根据上年度统筹基金收入、各医疗机构上年度所占结算份额分配年预算指标，每月按指标结算，超标挂账，年终根据基金实际征收情况结算。年终决算时，对超指标的根据相关数据给予90%D40%的比例分担，对总量控制指标有节余的，也根据相关数据按给予节余额度的30%奖励医院。通过实施这一机制，有效控制了不合理医疗费支出。
　　钥匙三：推行一个医疗机构诚信管理制度，从信誉评价机制上引导医院实现自我约束。2005年在全省率先建立了医疗机构信用等级评定制度，制定了《宜昌市城区医疗保险协议医疗机构信用等级评定试行办法》，实行A、B、C、D四级评定，将协议医疗机构协议指标执行情况与信用等级年度考评挂钩，评为A级的，在新项目纳入医保审批和质量保证金比例等方面给予政策倾斜;评为C级的，通报批评，限期整改;评为D级的自动取消协议资格。对冒名顶替、弄虚作假等严重违规行为的，实行一票否决制，直接降级直至取消协议资格。每年将医疗机构的评级结果通过媒体向社会公布。充分发挥了示范警示作用，引导了医院自我约束。
　　2011年6月，按照全省统一安排，正式实行了《宜昌市基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法(暂行)》。
　　钥匙四：形成一个行之有效的医疗监管体系，从外部监督方面减少医疗机构违规行为。为强化医疗服务的事中监管，通过制定监管办法、实施专业人员现场监管、选聘医保协管员巡查监管、鼓励社会监督，逐步形成一个行之有效的医疗监管体系。一是制定《宜昌市市直及城区医疗、工伤、生育保险监督管理办法》。二是医疗专业人员现场稽核病案。抽查医保住院治疗是否合理、疾病质量控制标准掌握是否准确等，重点环节重点检查。三是医保协管员协助检查。聘请协管员每天对在院的医保病人现场逐一核对人证是否相符，病人是否在床。有效防止了冒名顶替、挂床住院等恶性违规行为的发生。四是加强内部协作，定期将现场监管情况与事后费用审核情况进行信息交换，使监管和审核重点更突出，并将日常监管情况纳入年终考核。五是鼓励社会监督举报。2011年7月出台实施了《宜昌市医疗保险待遇违规行为举报奖励暂行办法》。
　　钥匙五：依靠一个严格审核的管理手段，从基础管理方面控制不合理基金支出。强化病案审核是控制不合理支出的重要保证。市医保处医疗费审核人员对每一份病案资料详细审核。对于少数费用高、收费不合理的医院科室，派出医疗审核人员深入实地进行调查，掌握每项治疗项目的内容，使用常规、收费标准，在审核时对每项检查、治疗、收费是否合理做到心中有数，对明显不合理的费用，坚决予以拒付。对病案审核中的问题，定期召开专题会议，通报情况，明确要求，制定相关管理措施，不断规范定点医疗机构的行为，规范管理。同时，建立医疗费审核复核制度，实现有效的内部监督控制。
　　钥匙六：探索一个整体购买服务的价格谈判机制，通过市场价格机制减少基金支出。本着“降低参保人员负担，减少统筹基金支出”的目的，探索了整体购买服务的谈判机制。城区现有器官移植患者40多人，需要长期服用抗排异药品。市医保处通过招标谈判，选定了一家价廉质优的抗排异药品供应商，实行集中采购，享受团购优惠，此举大大减轻了器官移植患者的医疗负担，同时也减少了统筹基金支出。在调查掌握市场价格的基础上，与医院反复谈判协商，确定对阑尾炎等10个单病种实行定额结算，明确定额结算标准，比市场价格低30%DD40%，有效降低了医疗费用。
　　钥匙七：打造一个实时监控的金保工程信息系统，从技术上为强化基金监管提供支持。先进科学的技术手段是防范基金风险、提高管理水平的必备条件。按照劳动保障部金保工程第二版技术规范，经过多年的努力，与东软公司联合开发了金保工程信息系统。实现了与所有协议医疗机构和协议药店实时联网、实时监控，金保工程信息系统的建立，使得宜昌市社会保险运行更加规范，基金运行更加安全，基金监督更加得力，风险控制更加有效。
　　钥匙八：构建一个基金风险控制的沟通平台，将基金风险信息有效传导到医疗费控制终端DD医院。建立医保联席会制度，医保经办机构和医疗机构每季度召开会议，通报基金运行状况，通报各医疗机构住院费情况并向社会公布，及时将基金风险控制信息传递到各医疗机构，加强沟通和理解，共同做好据实结算下的基金风险控制。不定期召开会议，共同研究解决医保政策实施过程中遇到的问题。医保管理部门在出台办法和措施之前，每次都召开医疗机构负责人会议，充分听取意见，并且反复磋商沟通，直到达成共识，确保措施落实到位。
　　钥匙九：达成一个共管双赢的合作共识，通过构建良好医、保关系实现目标趋同。2004年成立了市医保协会，通过协会开展各种活动，与各协议医疗机构建立了良好的互动关系，形成了共管双赢的合作共识。各协议医疗机构充分认识到只有医保基金安全，医疗服务的利益才有保障。所有定点医院实行了“院领导、医保办公室、医保专管员、科室主任”层层负责制，制定了医保管理的各项规章制度，严格执行医保三大目录。医保经办机构尊重医院反映的实际问题，建立统筹预付金制度，降低医院垫资压力，支持其发展;在控制不合理支出上，医院则积极配合医保经办机构严格管理，最终实现了双方共赢。