城步苗族自治县城乡居民医疗保险2019年参保权益告知书

                  城步苗族自治县城乡居民医疗保险参保权益告知书

尊敬的城乡医保参保居民：

您们好！城乡居民医保是党和国家为实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，增进人民福祉的重大举措，现将我县城乡医保居民有关待遇、权益告知如下：

一、参保与筹资

城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民。原则上每年8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。城乡居民以家庭、在校大学生以学校为单位，按照属地管理原则，整体在户籍（学校）所在地社区（村）缴费。

二、基金分配和补偿政策规定

(一)基金提取和分配

2018年我县城乡居民医保统筹基金为670元/人，住院基金占75%、按人平502元/年提取、全县统筹使用，门诊基金占15%、按人平100元/年提取、包括普通门诊、特殊慢重病门诊、一般诊疗费。大病保险占5%，市级风险调剂金及其他占5%。全年补偿封顶线15万元（其中无责方意外伤害8万元）。2019年度个人缴费标准为220元/人。

（二）普通住院补偿

1、乡镇卫生院起付线200元/次，补偿比例为90%。

2、县人民医院起付线500元/次，县中医医院起付线400元/次，县内民营医疗机构（一级医院）起付线350元/次，补偿比例均为80%。

3、省、市级定点医院按省、市确定的标准执行，年度内参保居民在省内同级定点医疗机构多次住院的，累计起付线标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额；邵阳市外非定点医院起付线1800元/次，补偿比例为55%；邵阳市内周边县（含市三区）医院起付线500元/次，补偿比例为60%，其中与县城乡居民医保中心签订即付即补服务协议的医院，补偿比例为65% 。龙胜县人民医院、通道县人民医院参照邵阳市内周边县标准执行。

4、符合计划生育政策的参保居民生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性补助，按单病种包干管理。县内乡镇卫生院平产补助300元，县级及以上医院平产补偿1000元； 剖宫产补偿1600元，病理性产科住院医疗费用按普通疾病住院标准补偿。

5、根据省残联、省卫生厅、省民政厅等6部门联合下发的《关于印发湖南省脑瘫儿童抢救性康复救助项目实施方案的通知》（湘残联字〔2013〕47号）要求，对已参合的0--7岁农村儿童脑瘫抢救性康复救助项目纳入城乡居民医保中心补偿范围，实行定额报销，已列入该项目的患者定额标准为70元/人/天（每年限一期，每期不超过100天）。

（三）重大疾病救治

儿童先心病、白血病等24种重大疾病救治按省卫计委、省民政厅、省财政厅《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费的实施意见（试行）》（湘卫合管发〔2015〕2号）文件规定的病种限额付费标准执行。

（四）提高建档立卡贫困人口保障待遇

参保的建档立卡贫困人口因病在定点医疗机构住院发生的政策范围内基本医疗费用报销比例提高10%。社会保障兜底脱贫对象大病保险起付线降低50%。县域内住院兜底保障90%，办理了转诊手续的县域外住院兜底保障80%。

（五）意外伤害住院补偿

无责任方的意外伤害住院补偿,在本县定点医疗机构治疗的补偿比例为60%，在县外医疗机构治疗的补偿比例为50%，起付线按就诊医疗机构级别执行，三个月以后的后续治疗按普通疾病补偿。住院患者必须在入院后24小时内向经办保险机构报案登记（报案电话0739-7367141），调查核实确无第三方责任方能补偿，全年补偿最高限额8万元。无证驾驶、酒后驾车、驾驶无有效行驶证的机动车发生交通事故，因酗酒、自残、自杀、工伤、各类违法乱纪行为引发的意外伤害住院费用不纳入补偿范围；

（六）大病医疗保险住院补偿

2018年按人平筹资总额的5%标准提取城乡居民大病保险市级统筹基金，起付线和补偿比例按2017年的标准执行。意外伤害和住院分娩不纳入大病医疗保险范围。全年大病医疗保险补偿封顶线20万元。

（七）门诊统筹补偿：

1、普通门诊统筹补偿（1）乡镇卫生院门诊统筹：不设起付线，补偿比例50%，每日限报50元，全年最高补偿400元/人。按27元/人标准提取基金，总额包干到各乡镇卫生院，全年超支不补。（2）村级门诊统筹：按35元/人标准提取基金，每日限报35元，可以户为单位在本乡镇范围内使用。村级门诊统筹金额当年未使用完毕的余额可以结转下一年度。（3）实施基本药物制度的乡（镇）定点医疗机构统一实行一般诊疗项目补偿机制，补偿标准按每人次8元的标准执行。以该乡镇当年参保人数为基数，每人8元的标准提取基金。

2、特殊门诊补偿

特殊门诊按参保人数20元/人的标准提取基金，实行病种限制，必须坚持先审批后治疗再按规定补偿的原则,除在同一家医疗机构连续治疗只设一次起付线外，在不同医疗机构每结算一次扣除一次起付线。除一类病种外，同一月内不能同时享受住院补偿和特殊门诊补偿。

（1）特殊门诊补偿分三类病种

一类病种：恶性***化疗和放疗、尿毒症病人的透析、器官移植术后抗排斥治疗。

二类病种：

A类：脑血管意外恢复期，长期瘫痪卧床不起，截瘫康复治疗，偏瘫康复治疗，帕金森氏病，癫痫，恶性***门诊辅助治疗，慢性肾功能不全，慢性肾炎，肾病综合征，高血压合并并发症，糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变，糖尿病并发心脑血管病变，尿崩症，甲状腺功能亢进，风湿性关节炎，类风湿性关节炎，重症肌无力，支气管哮喘，慢性阻塞性肺病，肝硬化，上消化道溃疡，慢性结肠炎，慢性心功能不全，腰椎间盘突出，强直性脊柱炎，重度宫颈糜烂，慢性湿疹，银屑病、白癜风。

B类：重性精神病，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，血小板减少性紫癜，地中海贫血，血友病，儿童脑瘫康复治疗，苯丙酮尿症，心脏瓣膜置换术后，心脏介入治疗手术后，耐多药肺结核。

三类病种：动物咬伤后注射狂犬疫苗、注射抗狂犬病毒免疫球蛋白、注射蛇毒血清、白内障门诊手术治疗、结核病辅助治疗。

（2）特殊门诊补偿标准

①一类病种一年设一次起付线，参照就诊医疗机构住院补偿比例予以补偿。器官移植术后抗排斥治疗药费两年内年度最高限额35000元，两年后年度最高限额25000元，按60%比例报销。

②县内腹膜透析每月治疗费用（含药费）不得超过4400元，按85%比例补偿；县内血液透析按次定额补偿、不设起付线，每次补偿320元，药品等其他有关必需费用按85%报销。县外血液透析每次补偿360元。血滤、血液灌流每次补偿850元。

③二类病种一年设一次起付线，省市级医疗机构起付线1000元/次，县内及武冈市即时结报医疗机构按住院起付线执行，补偿比例为70%，A类病种每月最高补偿200元，B类病种每月最高补偿300元。

④三类疾病实行单病种限额补偿，具体标准如下：Ⅰ、结石病体外碎石，补偿比例60%、全年限报500元。Ⅱ、狂犬病疫苗注射每人每年补偿100元。Ⅲ、结核病门诊辅助治疗补偿比例为60%，最高限额补偿800元/年。Ⅳ、被毒蛇咬伤进行门诊注射蛇毒血清的，全年限报400元。Ⅴ、白内障门诊手术治疗的，按1800元/例的标准补偿。Ⅵ、注射抗狂犬病毒免疫球蛋白，按50%比例补偿，全年限报600元，若同时段注射狂犬病疫苗与狂犬病毒免疫球蛋白，全年最高补偿限额600元。

咨询投诉电话0739-7383658.

温馨提醒：请别在需要使用医疗保险的时候才想起自己没参保！