医疗保险监管立法了你知道了吗
《湖南省基本医疗保险监督管理办法》(以下简称《办法》)于12月25日,经省政府常务会议审议通过,正式颁布实施,据悉,这是在医疗保险监管领域,我国出台的首部省级地方立法。
长期以来,在医疗保险监督管理领域,缺少明确规定具体流程以及监管标准的操作性办法,各统筹区域只能根据自己的理解开展监管工作,针对性不强、原则性不显、有效性不足。
《办法》的出台颁布,以问题为导向,对我省基本医疗保险参保与缴费、协议机构申请与确定、就医与购药及其监督管理等做出了全面规范。
《办法》在全国地方立法中首次对协议机构申请、评估、确认等做出了具体明确的规定。明确规定了经办机构与医疗机构、零售药店实行协议管理制度。按照公平、公正、公开的原则,鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医疗机构、零售药店根据自身服务能力和业务需要,向统筹地区医疗保险经办机构申请成为基本医疗保险协议机构,医疗保险经办机构不得收取或者变相收取任何费用。同时规定,经办机构应当依照国家和省人民政府社会保险行政部门有关规定对申请机构进行评估,在收到评估之日起20个工作日内将书面评估意见送达申请机构,并与所有符合条件的机构平等协商,依法签订服务协议。
《办法》对就医、购药这两个基本医疗保险基金浪费及骗取支出的主要环节中涉及的主体--协议医疗机构、协议零售药店的行为作出了全面而又具体的规定。其中,协议医疗机构、协议零售药店的禁止性规定分别达10项和5顶,并重点对禁止不合理医疗费用作了规定:本办法所称不合理医疗费用,是指协议医疗机构及其医务人员走出参保人员病情实际需要,进行不合理检查、不合理用药和不合理治疗并由此产生的医疗费用。
《办法》首次通过地方立法建立了基本医疗保险违法失信行为记录归集公示制度,规定县级以上政府社保行政部门应当建立违法失信行为记录归集公示制度,通过本部门网站或者本级政府网站及时向社会公布协议医疗机构和协议药店的违法失信行为及相关处理结果。
同时,《办法》对社会保险和其他部门及其工作人员、医保经办机构及其工作人员以及医疗机构、零售药店和参保单位、参保人员的法律责任作了实施性规定,其中列举了应当对医疗保险经办机构及其工作人员进行责任追究的 10 种情形。