湖南医保十年改革创新硕果累累

在12月15日召开的湖南省医疗保险工作先进表彰暨湖南省医疗工伤生育保险研究会第二次会员代表大会上，中共湖南省委委员、湖南省委组织部副部长、省人力资源和社会保障厅党组书记、厅长、省编办党组书记彭崇谷指出：湖南医保十年改革创新，硕果累累全国领先。十年多来，湖南医疗保险工作坚持勇于创新，一直在全国处于先进水平，受到了人社部的充分肯定。全省医疗工伤生育保险统计报表、会计报表连续7年获得全国统计报表一等奖、全国会计报表一等奖。省医保局连续4年获得“全国医疗保险经办管理工作先进单位”，并在连续多年保持“省直机关文明标兵单位”称号的基础上，被评为了“省级文明单位”。省医保研究会积极开展理论研究，产生了一批优秀成果，连续三年被省社科联评为先进学会。全省先后有5个医保经办机构服务窗口被评为“全国人力资源社会保障系统优质服务窗口”。
    他指出，医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，作为一项基本社会政策，对提高人民群众健康素质发挥着重要作用。湖南省委、省政府坚持以人为本，执政为民，把加快推进基本医疗保障制度建设作为维护社会公平正义、保障和改善民生的重要举措，始终高度重视和大力支持医疗保障工作。按照《***关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）精神，湖南省医疗保障制度改革于2000年4月1日在省直机关率先启动，冲破了启动初期遇到的质疑和阻力，实现了从公费、劳保医疗等福利型医疗保障制度到基本医疗保险制度的历史性转变。特别是“十一五”以来，省委、省政府将保障和改善民生放在经济社会发展全局的重要位置，在社会保障方面做出一系列重大决策部署，加快制度建设和体制机制创新，加大财政投入力度，加紧解决历史遗留问题，医疗保险工作也进入发展最快的时期，基本医疗保障制度建设推进快、步伐大、成效显著。医疗保障制度取得了重要的阶段性成果，实现了“从三无到三有”，即制度从无到有、覆盖面从小到大，保障水平从低到高。
    湖南医保十年改革主要成就是：
    制度建设取得突破性进展，确立了人人享有基本医疗保障的目标。
    2000年建立城镇职工基本保险制度后，适应经济结构调整和就业形式多样化的需要，相继出台了大病医疗互助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、灵活就业人员以及农民工参保等政策，使医疗保障制度覆盖范围从机关事业、国有企业单位职工向混合所有制企业、非公有制企业、灵活就业人员、农民工延伸，多层次的城镇职工基本医疗保险政策体系基本建立。在2003年建立新农合制度的基础上，2007年湖南又启动了城镇居民基本医疗保险试点，2008年全面铺开，使医疗保障制度覆盖范围从城镇就业人员进一步向非从业人员延伸，解决了城镇居民“一老一小”的医疗保障问题。城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三张“网”，在五大社会保险中率先从制度上实现了城乡居民的全覆盖。截至2011年11月底，全省城镇基本医疗保险参保人数达到1937.56万人（其中城镇职工参保789.09万人，城镇居民参保1148.47万人），加上新农合参合人数4654.96万人，参保（合）率稳定在95%以上。湖南提前2年实现了国家新医改提出的扩面目标，全民医保的目标基本实现。
    政府投入逐年增加，历史遗留问题基本得到解决。一是逐年提高居民医保缴费补助标准。各级财政对参保居民的补助标准，从2007年的40元，提高到2008年的80元，2010年的120元，2011年的200元，明年还将提高到240元。在实行普遍补助的基础上，对享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。二是建立医保专项补助资金，统筹解决关闭破产国有企业退休退养人员医保问题。我们把关闭破产国有企业退休退养人员和困难企业职工参加医保问题，作为改善民生的一个重要内容，精心制定方案，完善参保政策，明确工作责任，统筹兼顾，狠抓落实。累计争取中央补助资金45.4亿元，省财政安排资金2.75亿元，地方各级财政配套资金4.2亿元，将全省100万关闭破产企业退休人员纳入属地职工医保，在全国率先全面解决关闭破产企业退休人员参加医保难题。在此基础上，通过降低参保费率，从同级财政借资、社会保险补贴等多渠道筹措资金，统筹解决了困难企业职工参加医保问题。
    医疗保障水平逐步提高，参保人员的基本医疗需求得到有效保障。在医保启动初期，缺钱是大问题。十年多来，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，湖南医保基金规模迅速扩大，基金安全平稳运行。随着基金支撑能力增强，医疗保障水平有了明显提高：一是基金支付比例大幅度提高。随着政策调整效应的逐步显现，预计到年底，全省城镇职工医保政策范围内报销比例达到80%以上，居民医保政策范围内报销比例达到70%左右。统筹地区职工医保、城镇居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额基本达到当地职工年平均工资、当地居民年可支配收入的6倍以上，且不低于5万元。在保障住院医疗的基础上，逐步向门诊大病保障延伸。各统筹地区对恶性***放化疗、肾移植术后抗排异、尿毒症透析治疗、糖尿病等多种病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行门诊医疗费部分补助，门诊大病个人自付比例仅为30%左右，使弱势群体得到了较好的保障。随着居民医保普通门诊统筹的开展，将进一步减轻参保居民门诊医疗费用负担。一个年度门诊医疗费用最高支付限额可达到600元，支付比例达到50%。二是封顶线和起付线的变化更有利于参保人员。职工医保封顶线从启动初期的社平工资4倍左右提高到6倍以上，加上工资水平上涨等因素，实际增幅超过1倍。10年前按职工平均工资10%确定的起付线，一直未调高，在应对国际金融危机期间，多数统筹地区还将起付线进行了下调。随着工资水平的提高，目前实际下降到在岗职工平均工资的3%左右，参保人员得到了实惠。三是基本医疗保险药品目录调整扩大，满足了广大群众的用药需求。为适应临床医药科技发展和医疗需求变化，坚持公开、公平、公正的原则，完善评审机制，规范评审程序，公开评审办法，分别于2005年、2011年调整了全省基本医疗保险药品目录。医保基金支付费用的西药品种达到1206个，中成药1116个，民族药45个。医保基金对其中的503个甲类药品全额支付，并降低了乙类药品的自付比例，全省统一执行。
    机制和体制创新有效突破，医疗保险市级统筹和城乡统筹取得新进展。逐步确立了医疗费用分担机制，促进了人们就医观念、就医方式和费用意识的转变，在传统体制下医疗资源浪费、医疗费用过快增长的势头得到一定遏制。进一步发挥了医疗保险在深化医药卫生体制改革中优化卫生资源配置、有效控制医疗服务成本的作用，切实降低人民群众的医疗费用负担。着力解决县级统筹基金规模小、抗风险能力差的问题，在实现设区市取消区级统筹的基础上，积极推进基本医疗保险市级统筹。《关于推进城镇基本医疗保险、生育保险市级统筹工作的意见》（代拟稿）将在近期以省人民政府名义下发。明年全省所有市州都要按照主要政策统一、基金管理统一、业务流程统一、信息系统统一的模式，全面实现医疗保险市级统筹。允许和鼓励地方政府开展城乡医保统筹试点，自由选择统筹方式。各地积极探索整合城乡医保制度、统一机构的有效办法，解决城乡二元分割、标准多样、待遇不一等问题。如长沙市、张家界市武陵源区、郴州市北湖区、苏仙区、邵阳市邵阳县等市县已成功实施医疗保障城乡统筹，为下一步全省推进城乡居民基本医疗保险整合积累了经验。
    管理网络更加健全，服务能力不断增强。一是基层平台建设取得突破性进展。经过多年的努力，逐步形成了以社会保险行政为主导、以各级医疗保险经办机构为主干、以各类定点医疗机构和协议零售药店为依托、以基层劳动保障工作平台为基础的医疗保险管理服务组织体系和服务网络，医疗保险管理服务已延伸到街道、社区、乡村，方便城乡居民参保、就医。二是医疗保险信息化建设取得突破性进展。在医保启动初期经费十分短缺的情况下，各地坚持一手抓医保制度建设，一手抓信息系统建设。创新工作思路，积极寻求国有银行等有关方面的支持，设计、研发了第一代比较完善的职工医保信息系统。特别是2007年以来，在丁春庭同志的具体组织和推动下，按照资源整合、信息共享的思路，在全省统一的城镇居民医保信息系统建设基础上，整合城镇职工医保信息系统，扩充新农合业务功能，新研发医保异地就医结算子系统和省、市两级信息管理平台，建成了满足职工医保、居民医保、新农合业务经办需要的“大医保系统”。“大医保系统”是“一纵三横、两库四台、五级终端”的系统架构，具有参保单位网上服务、社区卫生服务、医院医疗服务、协议药店服务、银行服务终端等功能。目前，全省已有12个市市本级的医疗保险信息系统实现联网，8个市开通了省内异地就医联网，省内异地就医即时结算取得积极进展。随着“大医保系统”全省联网的实现，将妥善解决省内异地就医人员“跑腿”、“垫支”问题。
    组织机构和队伍建设取得长足发展，为医保事业可持续发展打下了坚实的组织基础。在编制十分紧张的情况下，逐步建立健全医保组织机构，形成了比较完备的经办组织框架。省、市、县三级医疗保险经办机构145个。省医保局是全国第一个成立的副厅级医保经办机构，为指导全省医保经办管理服务发挥了龙头作用，也为兄弟省市加强机构建设提供了借鉴。市级医保经办机构都已升格为副处级。在实践中锻造了一支“忠诚、团结、敬业、奉献”，懂政策、会管理的医疗保险的专业队伍，全省约2600人，人均服务对象比例达到1：7350，高于全国平均水平。省医保局还招录了一批拥有硕士、博士学位的高层次人才，逐步在各个岗位发挥业务骨干作用。此外，还有街道社区劳动保障专干、定点医院医保科工作人员、参保单位医保专管员这支庞大队伍的政策水平和服务水平得到有效提升，为医疗保险政策的宣传和落实发挥了重要作用。“参保在社区，缴费在银行，住院结算在医院”的管理服务体系不断完善。