统筹协调普惠于民构建覆盖城乡医疗保障制度的思考

                 统筹协调     普惠于民

            ---构建覆盖城乡医疗保障制度的思考   

        作者:永顺县劳动和社会保障局   彭科 王勇       
    

    职工医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险制度和城乡医疗救助共铸成我县的医疗保障体系。新型农村合作医疗制度、城镇居民医疗保险制度先后在我县成功实践，使我县的广大人民群众得到了便利而且全方位的基本医疗保障。
    我县农业人口有42万余人及非农业城镇无保障居民人口约8万余人，新农合目前已对90%以上的农业人口实行了参合管理，城镇居民5.2万余人参加了城镇居民医保，实现了约85%城镇居民享受基本医保. 这些惠民医保举措的落实从根本上缓解了“看病难，看病贵”的现象。已提前实现医改提出的基本医疗保障工作的目标。
    一、新型农村合作医疗和城镇居民医保的具体实践
    我县是农业人口大县，并且农业基础相对薄弱，农村人均纯收入偏低，难以抵御重大疾病的风险。2007年我县实行新型农村合作医疗制度，根本目的着力解决农民看不起病，看不好病的问题。新型农村合作医疗制度是建立起一种互助共济的医疗保障制度，各级政府投入和个人缴费的筹资模式、实现了帮助农民减轻医药费的负担、解决看病难，体现了政府责任，实现了卫生保障公平性。
    2008年我县建立城镇居民医疗保险制度，目的解决了城镇非从业居民医疗保障问题。城镇居民医疗保险制度要构建长效机制，强化制度保障，切实帮助城镇居民增强抵御重大疾病风险的能力，从根本上解决城镇居民大病医疗费用负担。
    新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险制度在我县成功实践。两者集中体现了政府组织引导为前提，共同点都是以大病统筹为主。通过对新农合及城镇居民医保实施调查，在其运行过程中还是暴露出了一些比较突出的问题。
    （1）相对于城镇居民基本医疗，新农合的主管单位是卫生行政部门，而城镇医保的主管部门是劳动保障部门，两者的主体决定了本质的区别 。然而作为卫生行政管理机构对定点医疗机构是垂直管理，承担着监督医疗服务行为、控制合作医疗基金支出的重任。在新农合中扮演了既是运动员又是裁判员的角色。加上卫生资源相对缺乏，医疗技术参差不齐，定点医疗机构片面追求利润，势必导致基金风险。城镇居民基本医疗保险对定点医疗机构实行的是协议管理，定点医疗机构趋利性难以避免，监管定点医疗机构及基金的监管难度相对较大。
    （2）城镇居民基本医疗保险费由劳动保障部门负责征收，新农合由乡镇人民政府组织和动员群众广泛参与、收缴农民个人基金。城镇居民医保的征缴难度相对较大。相对于新型农村合作医疗，城镇居民个人出资额明显高于农民个人出资额。新型农村合作医疗设置家庭门诊账户，门诊费用可在村卫生室及定点医疗机构得以报销，城镇居民医疗保险重点解决住院和门诊大病的医疗支出，并且相对于新农合，城镇居民医保个人出资额明显高于农民个人出资额，受众认知力欠缺，没有全面区分参保对象
    （3）新农合涵盖的保障人群是农业人口，相对于城镇居民医保人群较为广泛。新农合定点医疗机构由于是在卫生行政管理机构垂直管理下，遍布城乡。目前城镇居民医疗保险的定点医疗机构的设置还是比较局限于县级及中心卫生院。但是新农合定点医疗机构虽然点多面广，一般在集镇等人口相对密集、交通相对发达的地区，偏远地方的患者还是难于享受到及时，便捷的医疗服务。他们要的得到医疗保障的期望还是很强烈。而且城镇居民在乡镇比例偏低，医疗机构强调新农合，对城镇居民医保处于观望状态。顾此失彼。
    （4）老百姓的认知力度不够，对医疗保障制度的片面理解，加上文化素质落后，医疗保障需求强烈，由于参保额额度的不同，顾此失彼，容易出现参保偏差。一味要求只要参加了各种医疗保障以后，就应得到相应的报销，而忽视了大病（住院）统筹、互助共济为主的基本医疗保障救治原则。
    （5）定点医疗机构尚欠规范管理，医疗机构的处境相对比较艰难，为了追求效益，片面强调医疗收入，职业操守及医德尚待提高，容易误入恶性循环的轨道。一部分的医疗机构，没有从医疗质量，医疗救治体制，医疗管理模式上转变过来，在当前全面实行基本医疗保障的大好前提下，没有加快对医疗资源的充分利用，只是认为多了一条增加医疗收入的途径。导致整体治疗费用还是相对偏高，小病大治等现象时有发生，而且城镇居民在乡镇比例偏低，医疗机构强调新农合，对城镇居民医保处于观望状态。顾此失彼。
    二、构建覆盖城乡医疗保障制度的思考
    新医改明确指出建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。才能使“政府得民心、卫生的发展、老百姓的实惠”得到有效体现。针对目前的医疗保障体制、医疗环境、及老百姓关心的切身利益问题，综合调查提出以下几点建议。
    （1）着力构建统一的医保管理体系，完善医保保障机制   

    卫生行政主管部门、劳动保障部门以及经办机构，应充分行使各自职责，相互协作、统筹发展。构建统一的医保管理体系，不断完善管理保障机制、加强监管力度、扩大保障范围，拓展受益面。使广大群众享受到应有的、公平的、合理的医疗保障。
    （2）建立长效的联系机制 ，加强定点医疗机构管理  
    劳动保障部门与卫生行政主管部门应建立长期有效的联系机制，定期对医保制度在具体运行中凸显出的问题，进行联系会议。卫生行政主管部门应加强对定点医疗机构配置力度，提高医疗服务质量及水平，增加医疗设施的投入，发挥其垂直管理的优势，才能使卫生资源的到更好的利用，才能充分发挥为人民身体健康保驾护航的做用，因为新的医疗保障制度的充实，老百姓在定点医疗机构就诊就有了更充分的保证，有利于改善医疗市场环境。劳动保障部门作为城镇医保的实施者，对定点医疗机构实行的是协议管理，存在一定的管理局限，只有通过与卫生行政主管部门相互协作，取长补短，确实有效的加强医疗机构的管理才能让所有受医疗保障体系的人群用低廉的医疗费用，享受到便捷、高效的治疗。
    （3）建立统一征缴机制  
    应从多方面入手增强政府主导作用，通过政府的引导， 积极稳妥的抓好基金征缴。充分发挥政府在新农合征缴过来所积累的经验，把城镇居民医保和新农合的征缴工作并列为政府的中心工作，建立目标考核责任，统一时间段，统一集中人力物力，设置相应机构，合理安排筹资对象，减轻基金征缴的环节，做到应保全保，使基本医疗保障做到全覆盖，广受益。
    （4）进一步完善政策，切实增强基本医疗保障力度  
    加强对参保人群的医疗卫生知识的宣传以及政策的良性引导，使保障有力，保障有序落到实处。一是加强对定点医疗机构人员，设备，资金的投入，抛弃以药养医，片面追求医疗效益的盲区，确确实实的用高尚的医德，精湛的医疗技术，优质的服务态度，低廉的医疗费用解决病人的身心疾苦及经济负担。二是让老百姓充分认识各种保障制度的区别及特殊性，正确理解大病统筹助，共济为主的基本医疗保障救治原则。三是扩大城镇居民医保相对应的医疗机构的覆盖面，降低参保门槛，合理、充分调动保障资金。四是新农合与城镇居民医保相互协调利用各自的监管机制，求同存异，构建完善的保障机制。通过限制补偿，目录内用药，单病种限额报销等有效手段加强保障资金的高效、合理、安全使用。
    （5）实现管理资源共享 构建和谐医保
    新农合、城镇职工医保的网络平台已经搭建运行，城镇居民医保可以利用现有的终端设备，开辟数据通道，并能与医院的终端实现链接及时了解参保人员的治疗情况，及时得到反馈信息，简化报账程序。新农合与城镇医保两者的起付线、报销比例及结算比例不尽相同，探索互相衔接、互相转换的政策接口，根据群众自身能力和需求选择保障险种，参保人员居民身份变换或具有稳定劳动关系后即可向上一层次险种过渡，以确保基本医疗保险待遇的连续性。通过参保费用资助、医疗费用直接减免、增加报销额度等多种方式解决惠及参保人员。