平顶山市城乡居民医疗保险政策解读

平顶山市城乡居民医疗保险政策解读

2017年1月1日起，河南省开始实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。为使群众进一步了解城乡居民医疗保险和困难群众大病补充医疗保险政策，市人力资源和社会保障局有关负责人就群众关注的城乡居民医疗保险有关问题进行解答。

1、城乡居民基本医疗保险的概念及覆盖范围

问：什么是城乡居民基本医疗保险？参保范围覆盖哪些人群？

答：根据《***关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》、《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》等精神，我省将原城镇居民医保和新农合制度进行整合，从2017年开始实施全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。参保居民可享受普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇）。

在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保。包括下列人员:农村居民，城镇非从业居民，各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生，以及职业高中、中专、技校的学生。

2.参保缴费政策

问：参加我市城乡居民基本医疗保险是如何缴费的？

答：城乡居民医保费用的筹集实行个人缴费和政府补贴相结合。建立政府和个人合理分担、可持续的筹资机制。原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。

最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上(含60周岁)的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等所需个人缴费部分由政府给予补贴。

城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。城乡居民应按时足额缴纳医保费。2017年城乡居民医保个人缴费标准由2016年每人150元的基础上提高30元，达到每人180元/年，全日制在校大中专院校学生的个人年度缴费标准为150元。2017年财政对城乡居民医保的补助标准在2016年每人每年420元的基础上提高30元，达到每人每年450元。鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。城乡居民医保的保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。

3. 门诊医疗待遇

  问：参加城乡居民医保后，得了病如果不去住院，要通过什么途径报销？

答：一是普通门诊医疗待遇。我市现暂未建立门诊统筹制度，现阶段我市在城乡居民医保整合过渡时期内，从个人缴费中按照90元/人/年的标准建立家庭账户(个人账户)，归个人所有，主要用于支付参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用（含一般诊疗费）。条件成熟后，逐步取消个人账户，建立门诊统筹制度。

二是门诊慢性病医疗待遇。将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。城乡居民重症慢性病由参保居民本人或委托亲属向所参保的县(市)区社会医疗保险中心申请，由县(市)区社会医疗保险中心按照城乡职工重症慢性病的申报、鉴定、发证等相关标准和程序，每年组织一次城乡居民重症慢性病鉴定工作。鉴定由参保人员所在县(市)区社会医疗保险中心组织，参加统一安排的体检、鉴定。城乡居民门诊重症慢性病费用支付范围、医疗费限额及期限参照城镇职工门诊重症慢性病费用支付范围、医疗费限额，有限额的病种无起付标准，未限额的病种起付标准为600元，报销比例为65%。城乡居民门诊重症慢性病待遇自发放《重症慢性病门诊治疗手册》次月起享受12个月，当年不参加城镇居民医疗保险和不缴纳医疗保险费或变更参保地的重症慢性病城乡居民，享受重症慢性病的待遇自行终止，再次参保需重新申报。

7种不参加体检的重症慢性病病种分别是：恶性***(不含非小细胞肺***)、器官移植术后抗排异治疗、结核病、重症精神病 (门诊治疗)、系统性红斑狼疮、艾滋病、冠心病（PCI术后一年）。9种需要参加重症慢性病体检的病种分别是：有药物依赖或严重并发症的重症糖尿病、肝硬化(失代偿期)、帕金森氏病、慢性阻塞性肺疾病(重度以上)、肺心病、癫痫、肺间质纤维化、急性脑血管病后遗症、类风湿性关节炎。已列入重特大疾病33个住院病种和10个门诊病种，按规定不再列入重症慢性病。

4.住院医疗待遇

问：城乡居民医保住院报销政策是什么？

答：参保居民住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销，2017年度最高报销15万元。2017年度参保居民住院起付标准和报销比例如下:

5.重特大疾病医疗保障政策

问：城乡居民如果患重特大疾病如何报销？

答：参加城乡居民基本医疗保险的，如果患以下43种重特大疾病（其中住院病种33种、门诊病种10种），可以按规定享受城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，即在指定的医疗机构就医，按限价标准报销，不设起付线；县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%；门诊腹膜透析的报销比例是85%，其他门诊病种报销比例是80%。

河南城乡居民重特大疾病医疗保障住院病种（33种）分别为：儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组，儿童急性早幼粒细胞白血病，儿童先天性房间隔缺损，儿童先天性室间隔缺损，儿童先天性动脉导管未闭，儿童先天性肺动脉瓣狭窄，完全型心内膜垫缺损，部分型心内膜垫缺损，主动脉缩窄，法乐氏四联症，房间隔缺损合并室间隔缺损，室间隔缺损合并右室流出道狭窄，室间隔缺损合并动脉导管未闭，室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄，房、室间隔缺损合并动脉导管未闭，脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出，尿道下裂（以上17种病，要求患者限定年龄≤14岁）；唇裂，腭裂，乳腺***，宫颈***，肺***，食管***，胃***，结肠***，直肠***，急性心肌梗塞，慢性粒细胞性白血病，重性精神病（包括双相情感障碍、精神分裂症、持久妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症），耐多药肺结核（以上13种病，对患者年龄无要求）；双侧重度感音性耳聋（语前聋限≤6岁，语后聋限≤14岁），先天性幽门肥厚性狭窄（患者≤3个月），发育性髋脱位（2岁~8岁），共计33种。

河南城乡居民重特大疾病医疗保障门诊病种（10种）分别为：终末期肾病，血友病，慢性粒细胞性白血病，I型糖尿病，甲状腺机能亢进，耐多药肺结核，再生障碍性贫血，苯丙酮尿症，非小细胞肺***，胃肠间质瘤。

上述保障病种实行动态管理。纳入全省重特大疾病保障范围的门诊病种，不再同时纳入各地门诊重症慢性病病种范围。

6.孕产妇及新生儿医保政策

问：孕产妇住院分娩和新生儿生病住院怎么办？

答：参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付。定额标准为:自然分娩为600元,剖宫产为1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

  新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

7、住院医疗费用报销与异地就医转诊政策

问：城乡居民住院医疗费如何报销？

答：现阶段，我市已全面实施定点医疗机构就医即时结算。我市的参保城乡居民可在市直及各县（市、区）内一百余家定点医疗机构就诊即时结算。参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到参保地医保经办机构按规定报销。

参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级以上(含市级)医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医保待遇;作为过渡性措施,对未按规定办理转诊转院手续(急诊除外)的,按相应医疗机构级别报销比例降低20个百分点。

跨年度住院的参保居民,应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计计算。

参保人员在异地就医即时结算定点医疗机构住院的，其医疗费用可通过异地就医平台即时结算；在非即时结算定点医疗机构住院的，医疗费用由个人垫付，随后持相关资料到参保地医保经办机构按规定报销。

对按规定上转的参保人员，上转后只负担上下级医疗机构起付标准的差额部分；按规定下转的参保人员不再负担转入医疗机构起付标准。

8、困难群众大病补充医疗保险政策

问：什么是困难群众大病补充保险？

答：困难群众大病补充医疗保险制度是在城乡居民基本医疗保险和大病保险制度的基础上,对困难群众的大病患者发生的医疗费用给予进一步保障的一项医疗保障制度,是基本医疗保障制度和大病保险制度的拓展、延伸和补充。

问：参保困难群众大病补充保险需具备什么条件？

答：困难群众大病补充保险对象为具有河南省户口中参加城乡居民基本医疗保险的居民，且符合以下条件之一的：（1）建档立卡贫困人口；（2）特困人员救助供养对象；（3）城乡最低生活保障对象；（4）困境儿童。为这部分困难群众建立起大病补充医疗保险制度，在基本医疗保险、大病保险之后，对其医疗费用再次给予报销，能够进一步减轻困难群众看病就医负担。

问：困难群众大病补充保险的保障范围是什么，如何缴费？

答：困难群众大病补充保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险相衔接。困难群众患病发生的住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险按规定报销后，由大病补充保险对个人负担的合规医疗费用再次给予报销。大病补充保险与城乡居民基本医疗保险、大病保险的报销范围一致、运行年度一致，自每年的1月1日起至12月31日止。

困难群众大病补充保险是由财政出资为困难群众购买的保险，已经参加城乡居民基本医疗保险的困难群众个人不用再缴纳费用。2017年，河南省按照年人均60元的标准筹集资金。省、省辖市、县(市、区)财政按30%、30%、40%的比例分级承担;对省直管县(市)和财政直管县(市),省财政负担60%,县(市)财政负担40%。

问：困难群众大病补充保险的报销标准是什么？

答：河南省困难群众大病补充保险按照医疗费用高低分段确定报销比例，原则上医疗费用越高报销比例越高。困难群众住院费用经城乡居民基本医疗保险报销后一个参保年度内个人累计负担的合规自付医疗费用，在大病保险起付线以内（含）的部分，直接由大病补充保险按政策报销；超过大病保险起付线的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险按政策报销。

2017年全省困难群众大病补充保险起付线为3000元，3000—5000元（含5000元）部分按30%的比例报销，5000-10000元（含10000元）部分按40%的比例报销，10000—15000元（含15000元）部分按50%的比例报销，15000—50000（含50000元）元部分按80%的比例报销，50000元以上按90%的比例给予报销，没有封顶线。

问：困难群众大病补充保险就医费用如何结算？

答：河南省目前已经实现了城乡居民基本医疗保险、大病保险和困难群众大病补充保险的一站式即时结算。困难群众在定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过困难群众大病补充保险起付线的，在定点医疗机构实行直接结算，不用困难群众再跑腿报销。困难群众经批准在暂不具备即时结算条件医疗机构就医，且医疗费用达到大病补充保险支付标准的，由困难群众本人（或委托人）到承办地大病补充保险服务窗口办理报销时需提供以下手续：（1）城乡居民住院费用结算票据（***）原件（或）加盖原件保存处红章的复印件或城乡居民基本医疗保险系统生成的城乡居民基本医疗保险和（或）大病保险信息系统的结算单（结算单上显示困难群众大病补充保险报销时所需基本信息）。（2）社会保障卡（激活银行结算功能）复印件或***（折）复印件。（3）有效身份证明复印件（身份证复印件）。工作人员将人员信息录入大病补充保险信息系统，在20个工作日内审核报销完毕，并将相关报销款项支付给困难群众。