普惠施策精准扶贫—莲都区全面实施全民医保制度

　　2020年贫困人口全部脱贫、全面建成小康社会，是党和国家的庄严承诺。党的十九大报告提出，按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度， 2017年11月27日，丽水市按照全省医保改革“三突破”要求，在全省率先出台《丽水市全民医疗保险办法》，整合职工医保、城乡居民医保、大病保险等医保制度，全力***医保制度碎片化问题，建立统一的多层次的全民医保制度。莲都区负责基本医疗二档即原城乡居民基本医疗保险的实施，该区根据省市精神，推出几大举措，全面实行全民医保，取得重大成效，惠及该区29余万城乡居民。 

　　一、抓基础，构建统一的医保制度 

　　（一）是织密筑牢“三重医保网”。通过建立了覆盖范围、筹资政策、医保待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民基本医保制度，城乡居民可以在同一种制度下，享受到无差别的医保待遇，公平公正地共享社会经济发展成果，看病就医更加方便、更加实惠。认真落实市里基本医疗保险、大病医疗保险、低收入农户补充医疗保险“三重医保网”，基本医保+大病医保的普惠施策惠及全部城乡参保居民；补充医保的特惠施策惠及全部低收入农户。2017年，该区参保 293725人，支出医保基金 3.09亿 元。2018年参保对象296267人，预计医保基金支出将达4亿元。 

　　二是提高医保待遇，发挥制度优势。门诊待遇明显提高：门诊报销额度从500元提高到3000元；基层医疗机构报销比例从30%提高到40%，签约参保人员提高到60%，其他定点医疗机构报销比例从10%提高到30%。将门诊个人负担医疗费用纳入大病保险支付范围，同时将慢性病特殊病种人员常年就医的门诊医疗费用按照住院标准予以报销。住院支付标准结构调整：减少住院费用共负段并适当拉开不同等级医院支付比例差距,二档稳定在75%左右，该区每年住院人次约为39518/43516，医保基金支出共计22852/24713万元。大病保险有所突破：发挥大病保险对减轻大病患者医疗费用负担的作用，对个人负担2万元以上、符合医保规定的所有门诊和住院医疗费用进行二次报销，报销比例提高至60%，最高支付20万元，以该区2017年大病患者19950人次计，至少能为1153 患者节约医药费支出1109.7万元。 

　　三是精准扶贫，为低收入农户兜住底线。为积极探索精准扶贫新机制，有效缓解因病致贫、因病返贫难题，莲都区建立起为低收入农户补充医疗保险的精准扶贫政策，该区内凡是符合基本医疗保险规定的自理部分医疗费用，个人负担在 2000 元以上部分，由低收入农户补充保险基金按 50%的比例予以支付，年度最高支付限额 10 万元。该区共有低收入农户14398 户，涉及20458人，该项兜底政策惠及低收入农户20458 人。 

　　二、强服务，推动最多跑一次改革 

　　一是建立健全基层服务网点。为方便基层群众办事，实现“最多跑一次”的就近跑、一次跑，建立了市、区、乡、社区（村）四级完善的医保经办网络平台，打通了服务群众的最后“一公里”。投入资金为辖区内所有乡镇（街道）劳动保障所配置打印机，高拍仪，扫描仪等设备，优化了基层服务平台建设。在全市率先实现社保专网向村级平台延伸，为更好的承办“最多跑一次”业务打好基础。截止目前，11个行政村金保专网线路安装完毕，惠及周边 30 个自然村，居民1.5万人口。 

　　二是进一步夯实医疗保险参保基数。按照全民参保登记信息库，梳理未参保人员信息，组织动员未参保人员及时参保。区社保中心定期督查，各乡镇（街道）劳动保障所全面筛查、登记造册、组织动员参保，截止2017年底，莲都区户籍人员基本医疗保险参保率达到99.06%。按照农办、民政、残联等部门提供的因难群众人员数据信息，为全区3万多困难群众录入信息系统，参加医保免收个人缴费部份，并为这部份特殊人群做到应保尽保。 

　　三是加速度推进跨省异地结算工作。2017年6月1日起，莲都区城乡医保跨省异地就医人员按规定流程到社保卡办事大厅或社保经办机构完成社会保障卡出省检查和异地就医登记备案后，可使用社会保障卡实现基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算。标志着我区城乡医保进入了全国联网的时代。按照最多跑一次改革要求，优化备案流程，下放异地就医备案登记工作到乡镇（街道）劳动保障所，实现“多点受理、一站服务”，并进一步拓宽备案渠道，增加电话备案和传真备案。跨省异地就医住院费用实时结算启动以来，截止目前已办理异地就医备案87例，共结算医保基金16余万元，极大方便了我区参保人员的跨省住院医疗费用结算，为我区参保人员异地就医带来了高效便捷的社保服务。 

　　三、保安全，有序推进基金安全管理 

　　一是加强“两定单位”监管，严把医疗费用审核关，市区联动，通过定期或不定期对“两定单位”进行检查，完成了对区域内定点医疗机构的年度考核和等级评定，该区目前共有定点医疗机构   家，每年医疗基金支出   元。继续完善医疗费用总额控制结算，对2017年医疗费用总额控制指标进行了重新调整，实施医疗费用总额控制制度以来，医疗费用支出增长率呈下降趋势，2017年，医疗基金增长为 10.7%，同比下降3.19  百分点，医疗费用支出得到有效控制。 

　　二是全面启用了医保阳光智能审核，采取积极的事前预防与事后处理相结合，不断强化审核水平，审核人员对医院上传门诊、住院信息逐一细致审查，审查面达到100%，并严把审核关,达到规范医院的医疗行为。2017年共审出不合理费用149万余元，有效保障该区医疗基金安全。 

　　三是开展试点“容缺受理”。在做好特殊病种和特药的审批及外伤人员外伤情况审核工作过程中，打破传统审批流转模式，以“群众为先”原则，在全市率先试行特殊病种等业务即时办理，试点“容缺受理”。对于材料齐全的特种病种审批实行当场办结；受理材料时基本条件具备、主要申报材料齐全且符合法定条件，但次要条件或手续欠缺的特殊病种审批事项，先予以受理审查，后再补齐材料。2017年共办理特殊病种审批2011人，特药备案103人，1-9月审核外伤调查表份1604份（9月份后外包），审核办理医疗救助3050人次，完成柜台受理手工报销的住院、门诊和特殊病种、学生意外伤害、15种特药的医疗费用结报3996人次，报销医疗费1162万元。累计办理“容缺受理”审核事项20余件。