关于启动第三批定点医疗机构医疗服务智能监控系统的通知

延边大学附属医院、延吉市医院、延边中医院、延边妇幼保健院、延边***医院、延边脑科医院、延边社会脑康医院、延边眼耳鼻喉科医院、延边朝医医院、延吉爱尔汇锋眼科医院有限公司、延吉市保元堂骨伤专科医院：

为加强我州医疗保险医疗服务监督管理工作，我局自2016年7月启动运行了延边州医疗服务智能监控系统，并于11月在延吉市内七家定点医疗机构试点运行，起到积极作用。为进一步实现事前预防，有效减少违规行为发生，经局党组研究，决定启动第三批州直医疗保险定点医疗机构智能监控系统。现通知如下：

一、系统简介

医疗服务智能监控系统通过预先设定基本医疗保险医疗服务监控规则，运用医学知识库、药典库，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成对疑点问题核实处理的稽核管理，做到事前提醒、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。

事前提醒和事中监控需部署在定点医疗机构结算系统中。事前提醒是智能监控系统延伸到医疗机构医师工作站（指定点医疗机构向医师提供为就诊患者录入并管理处方的计算机系统终端）的一项服务功能，医师为患者开具的处方上传至医保信息库时，系统自动调取智能监控系统，通过对比规则库、医学知识库、药典库，对处方中的用药、诊疗合理性进行判断，实现在疑似违规费用结算前向医师工作站提醒目的。事中监控是指在医疗费用结算时，系统会对非常明确违反医疗保险政策规定支付范围的项目直接按照自费项目处理的过程。事前提醒和事中监控系统的应用体现了医疗保险监督管理工作从事后调查处罚向事前预防管理模式的转变。

二、启动运行要求

为在定点医疗机构管理信息系统实现智能监控事前提醒功能，需要定点医疗机构配合实施以下内容： 

（一）调整医院管理信息系统，加载智能监控事前提醒功能

1.调整门诊处方上传程序。门诊处方明细上报调整为医师工作站保存处方时直接上传医保信息库，住院处方明细上传可按原方式上报。医保动态库接口中处方明细上报（交易代码2310）交易输出参数增加了医疗监控疑似违规提醒信息。处方明细上报后保存到医保信息库，同时医保动态库会通过智能监控系统对上传的处方明细筛选出疑似违规信息，并通过输出参数返回给医院管理信息系统，医院系统要对疑似违规信息进行存储，并及时推送给医师工作站，供医师及时做出调整或纠正。

门诊处方上传方式要求：参保地为延边州内参保人就诊结算时，采取整个处方合并上传（多条处方间以$分隔）方式；办理跨省或省内异地就医参保人员门诊就诊结算时，采取处方单条上传的方式。需要医院管理信息系统务必做到根据持卡人异地人员标识（通过读卡交易2100出参获取省内异地标志）智能转换处方上传方式。

2.调整医保动态库接口程序中处方明细上报（交易代码2310）交易输入和输出参数。具体内容见***1。

以上调整内容可在东软公司最新发布的“延边医保接口用户手册”中查询到。

（二）数据录入及规范要求

为保证智能监控系统在筛查医师工作站上传的处方明细时，提醒信息做到及时、准确、可靠，定点医疗机构要保证录入的就诊信息规范、完整和准确。在原有基础上增加以下非空信息项：

门诊诊断疾病编码、门诊诊断疾病名称、出院第一诊断疾病编码、出院第一诊断疾病名称、就诊科室名称、住院病床号；处方信息中主治医师编码、主治医师姓名、剂型、药品剂量单位、规格、每次用量、使用频次、用法、基本剂量、最小单位、包装数量、包装单位、批准文号、生产厂家、定点计价方式。

（三）应用定点医疗机构交互平台

定点医疗机构交互平台是医疗保险经办机构与定点医疗机构针对监控系统筛查出的疑似违规记录进行交互管理的信息平台。通过交互平台医疗保险经办机构向定点医疗机构传送在本单位发生的疑似违规记录之后，定点医疗机构通过平台查看，根据情况可上传举证材料等。交互平台具体操作方法见***2。

（四）其他要求

    1.高度重视，抓好落实

医疗服务智能监控系统在医疗保险在控制不合理费用支出方面发挥着重要作用，事前提醒服务是将医疗保险政策法规、服务协议和目录管理等规定借助信息化的形式推送给医生工作站，辅助医保医师及时掌握医疗保险政策及相关管理规定，有效预防发生不合理费用，从而提升整个定点医疗机构在医保基金使用上趋于合理，提升管理水平。因此，定点医疗机构要高度重视此项工作，指派专人负责协调好各方资源，尤其是信息部门，要做好与本院管理信息系统开发公司的对接，把我们的要求传递给他们，并***开发改造进度，争取提前完成开发与调试工作，按照时间节点顺利完成系统启动工作。

2.推行医保医师工作站应用

定点医疗机构要根据本院实际情况，推广应用医保医师工作站，保证医师能够第一时间查看到智能监控系统推送的疑似违规提醒信息。没有条件应用医师工作站的定点医疗机构，要在患者费用结算前第一时间将提醒信息反馈给开方医师，真正发挥智能监控系统事前预防作用。智能监控系统运行不影响患者费用正常结算，处方上传时如提示存在疑似违规信息，医师或收款员根据实际情况，可以选择忽略提示信息继续上传所开处方，也可以选择重新开方。

    三、时间安排

系统开发调试时间段：2017年5月22日至7月31日。

系统正式启动日期：2017年8月1日起，我局开始正式将系统筛查结果纳入监控范围，进入稽核处理流程。

四、联系方式

（一）州医保局统计信息部

联系人：刘道奎    联系电话：2879167

（二）州医保局监控管理部

联系人：徐洪杰    联系电话：2879179

（三）东软公司延边项目组

联系人：张继伟    联系电话：4393299

***： 1.医疗保险定点医疗机构动态库接口调整内容

                      2.定点医疗机构交互平台操作方法说明

***1

医疗保险定点医疗机构动态库接口调整内容

交易名称：处方明细上报

交易代码：2310

调整内容：

1.增加输入参数、输出参数；

2.修改输入参数为二级代码；

3.增加代码表。

增加输入参数：

调整输入参数：

修改入参“23【药品剂量单位】”为二级代码项目。

增加输出参数：

出参最后增加处方监控审核疑点。在整体出参$后面以#1|开头。例如：

0004-201****5142825-527^1^20.0|0.0|20.0|0.0|0.0|0.1|2|1|0.0|0.0|08|$#1|限儿童使用药品（事中事前），共有1组违规数据，具体明细如下:

 1.【处方号：0160***********6;医院编码：002939,肺力咳合剂;医保编码：SZYP12587,肺力咳合剂】

代码表：

以上内容可在东软公司最新发布的“延边医保接口用户手册”中查询到。

***2

定点医疗机构交互平台操作方法说明

一、登陆方法

在医保工作站，打开IE浏览器，输入登录地址：http://10.19.2.170:7010/framework。用户名为：定点医疗机构编号，密码zzyb+用户名，举例：延边大学附属医院，定点医疗机构编号为：101，用户名为101，密码为zzyb101。

二、平台功能

平台功能有：医院在线调查取证反馈、医院事中疑点查询和用户密码修改。

三、操作方法

1.医院在线调查取证反馈

通过导航菜单，点击医院交互平台，打开医院在线调查取证反馈界面，点击查询查询出中心通知数据，双击通知，可添加***，被调查人信息，反馈内容说明。

2.医院事中疑点查询

通过导航菜单，点击医院交互平台，打开医院事中疑点查询界面，在查询条件栏输入相应条件，点击查询按钮查询出对应疑点信息，单击疑点信息能查询出对应的处方信息。

3.用户密码修改

通过导航菜单，点击“系统管理”，打开“用户密码修改”界面，在对应栏目下输入“旧密码”、“新密码”及“密码确认”后保存，完成密码修改。