关于在州直定点医疗机构启动医疗服务智能监控系统的通知

州直医疗保险定点医疗机构：

为加强我州医疗保险医疗服务监督管理工作，我局自2016年7月启动运行了延边州医疗服务智能监控系统，并于11月在延吉市内七家定点医疗机构试点运行，起到积极作用。为进一步实现事前预防，有效减少违规行为发生，经局党组研究决定，在州直医疗保险定点医疗机构启动运行智能监控系统。现通知如下：

一、系统简介

医疗服务智能监控系统通过预先设定基本医疗保险医疗服务监控规则，应用系统医学知识库、药典库，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成对疑点问题核实处理的稽核管理，达到在各类医疗服务行为发生环节对所涉参与方全面监控的目标。

事前提醒是智能监控系统延伸到医疗机构医师工作站的一项服务功能，医师为患者开具的处方上传至医保信息库时，系统自动调取智能监控系统，通过对比规则库、医学知识库、药典库，对处方中的用药、诊疗合理性进行判断，实现在疑似违规费用结算前向医师工作站提醒目的，体现了医疗保险监督管理工作从事后调查处罚向事前预防管理模式的转变。

二、启动运行范围

州直使用东软公司医疗保险收费系统的定点医疗机构按照通知要求日期启动（具体名单详见***1）。

州直使用东软公司医疗保险动态库接口程序的定点医疗机构（除试点医疗机构外）需要改造本院HIS系统后启动，改造内容及启动日期另行通知。

三、启动运行要求

（一）系统调整内容

1.取消门诊管理中的“收费管理”界面，增加了“门诊开方”和“门诊收费”功能界面。其中“门诊开方”主要用于录入处方并上传医保信息库，如果处方中存在疑似违规记录，系统直接给出提示信息，供医师参考进行调整。“门诊收费”主要用于读取“门诊开方”界面中录入的处方信息，直接进行费用结算，打印结算单据，完成患者费用结算。

2.住院管理功能界面没有调整，在“住院记账”界面中增加疑似违规记录提醒功能。

（二）数据录入及规范要求

为保证智能监控系统在筛查医师工作站（指定点医疗机构向医师提供为就诊患者录入并管理处方的计算机系统）上传处方时，事前提醒信息准确、可靠，定点医疗机构要保证录入规范、完整和准确。现原有基础上增加如下非空信息项：

门诊诊断疾病编码、门诊诊断疾病名称、出院第一诊断疾病编码、出院第一诊断疾病名称、就诊科室名称、住院病床号；处方信息中主治医师编码、主治医师姓名。

（三）增加定点医疗机构交互平台

定点医疗机构交互平台是医疗保险经办机构与定点医疗机构针对监控系统筛查出的疑似违规记录进行交互管理的信息平台。通过交互平台医疗保险经办机构向定点医疗机构传送在本单位发生的疑似违规记录之后，定点医疗机构通过平台查看，根据情况可上传举证材料等。交能平台具体操作方法见***2。

（四） 其他要求

1.统一调整收费系统权限。

使用东软公司医疗保险收费系统的定点医疗机构，我局将在后台统一调整收款员操作权限。调整内容为：取消收款员门诊管理中“收费管理”权限，增加“门诊开方”和“门诊收费”操作权限。操作流程为门诊挂号、门诊开方、门诊收费。操作方法上录入处方调整为医师或收款员在“门诊开方”界面完成，收款员在“门诊收费”界面直接调取处方信息结算打印单据，完成门诊费用结算。调整时间在2017年4月20日17时，届时我局在后台统一为定点医疗机构调整权限。应用医师工作站定点医疗机构，自行添加维护医师人员信息，业务角色选择“医师过方角色”即可。具体操作方法见***3。

2.逐步推行医师工作站应用。

定点医疗机构要根据本院实际情况，逐步推广应用医保医师工作站，保证医师能够第一时间查看到智能监控系统推送的疑似违规提醒信息。没有条件应用医师工作站的定点医疗机构，要在患者费用结算前第一时间将提醒信息反馈给开方医师，真正发挥智能监控系统事前预防作用。智能监控系统运行不影响患者费用正常结算，处方上传时如提示存在疑似违规信息，医师或收款员根据实际情况，可以选择忽略提示信息继续上传所开处方，也可以选择重新开方。

3.系统适应期

智能监控系统事前提醒服务功能运行大量医疗服务监控规则，涵盖医疗保险政策、医学知识、药典药库等，并且延伸至医生工作站，影响到医疗机构传统手写处方后由收款员录入的流程。因此，系统启动初期设系统适应期，给定点医疗机构熟悉和适应新系统的过程。适应期从启动之日起至6月30日，在此期间对系统提示的疑似违规记录只进行纠正，暂不作处罚。医保局定期将疑似违规信息通过交互平台发送给医疗机构，由医疗机构与医保医师进行沟通，纠正错误行为，必要时上传相应举证材料。适应期定点医疗机构要全力配合我局做好系统应用，对出现的问题及意见及时反馈，为正式应用做实基础。

四、时间安排

系统启动日期：2017年4月21日。

系统适应期：2017年4月21日至6月30日。

正式应用日期：拟自2017年7月1日起，我局开始正式将系统筛查结果纳入监控范围，进入稽核流程。

五、联系方式

（一）州医保局统计信息部

联系人：杨东巍联系电话：2879167

（二）州医保局监控管理部

联系人：徐洪杰联系电话：2879179

（三）东软公司延边项目组

联系人：孟春凤联系电话：4393288

***： 1. 第二批启动监控系统定点医疗机构名单

                       2. 定点医疗机构交互平台操作方法说明

3. 调整后医疗保险收费系统操作方法说明

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定点医疗机构交互平台操作方法说明

一、登陆方法

在医保工作站，打开IE浏览器，输入登录地址：http://10.19.2.170:7010/framework。用户名为：zzyb+定点医疗机构编号，密码同用户名，举例：延吉市肛肠医院，定点医疗机构编号为：116，用户名为zzyb116。

二、平台功能

平台功能有：医院在线调查取证反馈、医院事中疑点查询和用户密码修改。

三、操作方法

1.医院在线调查取证反馈

通过导航菜单，点击医院交互平台，打开医院在线调查取证反馈界面，点击查询查询出中心通知数据，双击通知，可添加***，被调查人信息，反馈内容说明。

2.医院事中疑点查询

通过导航菜单，点击医院交互平台，打开医院事中疑点查询界面，在查询条件栏输入相应条件，点击查询按钮查询出对应疑点信息，单击疑点信息能查询出对应的处方信息。

3.用户密码修改

通过导航菜单，点击“系统管理”，打开“用户密码修改”界面，在对应栏目下输入“旧密码”、“新密码”及“密码确认”后保存，完成密码修改。

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调整后医疗保险收费系统操作方法说明

在定点医疗机构收费系统中启动智能监控事前提醒功能后，系统操作流程及操作方法说明如下：

一、操作流程

门诊收费操作流程：门诊挂号->门诊开方->门诊收费。取消系统原有“不挂号直接收费”功能。其他操作流程及方法不变。

二、操作步骤及方法

1.门诊挂号

点击进入“挂号管理”界面，点击“读卡”按钮，社会保障卡验证通过后，显示出持卡人信息，选择正确的医疗类别（默认为普通门诊），录入门诊诊断名称拼音码检索出相应疾病名称，选择患者挂号科室和看诊医师，选择号别，确认无误后，点击“挂号”按钮，提示“挂号成功！应收现金：”信息，选择是否打印挂号单据，完成门诊挂号操作。

2.门诊开方

点击进入“门诊开方”界面，左侧“挂号信息列表”显示出当天已挂号人员信息，并以挂号时间倒序排列显示。在待开方人员信息上用鼠标左键单击，右侧“患者基本信息”显示出所选人员基本信息。或者点击“读卡”按钮，社会保障卡验证通过后，显示出人员基本信息。在下方处方录入区域逐条录入患者处方，点击“划价”按钮保存并上传处方，系统给出提示“门诊开方成功！”。当医保监控系统检测到开方明细中存在疑似违规记录时系统会给出预警提示，同时上传至医保局监控系统，这时可以选择忽略继续开方，或者返回重新开方，重新开方可以按提示更新处方明细。

门诊开方保存后未进行费用结算前，可以对处方明细进行修改，进入“门诊开方”界面，调取患者开方信息，点击“增加”或“删除”按钮，调整处方明细后保存上传处方。

3.门诊收费

点击进入“门诊收费”界面，点击“读卡”按钮，社会保障卡验证通过后，界面中会显示患者人员基本信息和通过“门诊开方”录入的处方明细，核对无误后点击“收费”按钮，系统弹出“费用结算”界面，显示各项基金支付情况，点击确定后打印门诊结算单据，完成门诊收费。

4.业务人员管理

应用医师工作站定点医疗机构，需自行添加医师人员信息。以信息维护权限登陆系统，点击进入“业务人员管理”界面中，在左侧组织机构树下点击科室名称，点击“新增”按钮，录入医师人员基本信息，业务角色选择“医师过方角色”，点击“保存”完成新增医师人员信息。用新维护医师用户名和密码登陆系统，医师就有门诊开方操作权限了。