关于在延边第二人民医院等七家定点医疗机构试点运行医疗服务智能监控系统的通知

各试点定点医疗机构：

为加强我州医疗保险医疗服务监督管理工作，我局自2016年7月启动运行了延边州医疗服务智能监控系统，起到积极作用。为进一步实现事前预防，有效减少违规行为发生，经局党组研究决定，在延边第二人民医院等七家医疗保险定点医疗机构进行智能监控系统试点运行工作。现通知如下：

一、系统简介

医疗服务智能监控系统是通过预先设定基本医疗保险医疗服务监控规则，应用系统中医学知识库，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。

事前提醒是智能监控系统延伸到医疗机构医师工作站的一项服务功能，医生在为患者开具处方上传至医保信息库时，系统自动调取智能监控系统，通过对比规则库、医学知识库，对处方中的用药、诊疗合理性进行判断，达到费用结算前向医师工作站提醒目的，体现医疗保险监督管理工作从事后调查处罚向事前预防管理模式的转变。

二、试点运行范围

（一）使用东软公司医疗保险收费系统的医疗机构

延边大学附属医院西区医院、延吉市祺林医院、延吉市肛肠医院、延吉市爱心福祉医院、延吉市颐康老年病医院，共五家。

（二）使用东软公司医疗保险动态库接口的医疗机构

延边第二人民医院、延边中西医结合医院，共两家。

三、定点医疗机构试点运行要求

（一）系统调整及应用要求

1.使用东软公司医疗保险收费系统的定点医疗机构不需要做系统调整，东软公司已经统一调整并开发完毕。其调整内容包括：

（1）取消门诊管理中的“收费管理”界面，增加了“门诊开方”和“门诊收费”功能界面。其中“门诊开方”主要用于医师录入处方并上传医保信息库，如果处方明细中存在疑似违规记录，系统会直接给出提示信息，供医师进行调整。“门诊收费”主要用于读取“门诊开方”界面中录入的处方信息，直接进行费用结算，打印结算单据，完成患者费用结算。

（2）住院管理功能界面没有调整，在“住院记账”增加疑视违规记录提醒功能。

2.使用东软公司医疗保险动态库接口程序的定点医疗机构，需要在医院管理信息系统进行调整，其调整内容包括：

（1）门诊处方明细上报调整为医师工作站保存处方时直接上传医保信息库，住院处方明细上传可按原方式上报。

医保动态库接口中处方明细上报（交易代码2310）交易输出参数增加了医疗监控违规疑点信息，处方明细上报后保存到医保信息库，同时医保动态库会通过智能监控系统对上传的处方明细筛选出疑视违规信息，并通过输出参数返回给医院管理信息系统，医院系统要对疑视违规信息进行存储，并及时推送给医师工作站，供医师及时做出调整或纠正。

（2）调整医保动态库接口程序中处方明细上报（交易代码2310）交易输入和输出参数。具体内容见***。

（二）数据录入及规范要求

为保证智能监控系统对医师工作站提醒信息准确，试点医疗机构要保证部分就诊信息录入规范、完整和准确，在原有基础上增加如下非空信息项：

门诊诊断疾病编码、门诊诊断疾病名称、出院第一诊断疾病编码、出院第一诊断疾病名称、就诊科室名称、住院病床号；处方信息中主治医师编码、主治医师姓名、剂型、药品剂量单位、规格、每次用量、使用频次、用法、基本剂量、最小单位、包装数量、包装单位、批准文号、生产厂家、定点计价方式。

（三）其他要求

试点定点医疗机构要根据本院实际情况，推广应用医保医师工作站，保证医师能够第一时间查看到智能监控系统推送的疑视违规提醒信息。没有条件应用医师工作站的定点医疗机构，要在患者费用结算前第一时间将提醒信息反馈给开方医师，真正发挥智能监控系统事前预防作用。

智能监控系统运行不影响患者费用正常结算，处方上传时如提示存在疑视违规信息，医师根据实际情况，可以选择忽略继续上传开方，也可以选择重新开方。动态库医院处方上报时无论弹出提醒信息与否直接保存，医师根据提醒信息对已经上传的处方明细进行撤消或调整，确认无误后再进行费用结算操作。

系统试点运行期间，对智能监控系统提示给医师工作站的疑视违规记录医保局暂时不作处罚，医保局定期将疑视违规信息发送给医疗机构，由医疗机构与医保医师进行沟通，纠正错误行为。适时州医保局还会向医院推出医院交互平台，用于查询疑视违规信息及上传证明材料等功能。

四、培训工作

系统启动前将要对试点定点医疗机构相关人员进行培训，参加范围包括各定点医疗机构医疗保险办公室负责人、信息科人员、收款员。具体时间另行通知。

五、实施计划

使用东软公司医疗保险收费系统的定点医疗机构试点启动时间拟在十月底至十一月初。

使用东软公司医疗保险动态库接口程序的定点医疗机构试点启动时间拟在十一月中旬。

六、联系方式

（一）州医保局统计信息部 

刘道奎 联系电话：2879167

（二）州医保局监控管理部 

徐洪杰 联系电话：2879179

（三）东软公司延边项目组 

张继伟 联系电话：4393299

***：医疗保险定点医疗机构动态库接口调整内容

***：

医疗保险定点医疗机构动态库接口调整内容

交易名称：处方明细上报

交易代码：2310

调整内容：

1.增加输入参数、输出参数；

2.修改输入参数为二级代码；

3.增加代码表。

增加输入参数：

调整输入参数：

修改入参“23【药品剂量单位】”为二级代码项目。

增加输出参数：

出参最后增加处方监控审核疑点。在整体出参$后面以#1|开头。例如：

0004-201****5142825-527^1^20.0|0.0|20.0|0.0|0.0|0.1|2|1|0.0|0.0|08|$#1|限儿童使用药品（事中事前），共有1组违规数据，具体明细如下:

 1.【处方号：0160***********6;医院编码：002939,肺力咳合剂;医保编码：SZYP12587,肺力咳合剂】

代码表：

以上内容可在东软公司最新发布的“延边医保接口用户手册”中查询到。