推行医师医疗服务管理切实维护参保人员的利益
为进一步将医疗保险对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管、切实维护参保人员合法权益,贵州省人社厅下发《{贵州省基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法}的通知》(黔人社厅发[2017]17号)。贵州省社保局关于印发《贵州省基本医疗保险定点协议医疗机构医师医保服务管理办法实施方案》的通知(黔社保通[2017]76号)。
即从2017年10月1日起,各地人社部门负责对本地定点协议医疗机构医师为参保人员提供医疗服务行为的监督管理工作,社会(医疗)经办机构具体负责日常监管和考核评价,并相应地建立和维护本地定点协议医疗机构医师库,做好与医疗保险信息系统和智能审核监控系统的联结互通。
定点协议医疗机构负责将医师信息及时向所在统筹地区社会(医保)经办机构的系统、按要求录入医师基础信息完成申报,建立医师医疗行为动态管理制度(经办机构对医师医疗服务行为实施检查,其方式包括网络监控、实地检查、专项检查、受理举报、聘请第三方监督检查和其他适当方式)。
实行医师医疗服务违规行为积分管理,每个自然年度初始分值为12分。根据医师发生的违规行为进行相应的扣分,扣分在自然年度内累加计算,不跨年度累计。在一个自然年度内,扣满12分的,予以相关处理后扣分重新累计;扣分不满12分的,次年扣分重新累计。多点执业的医师,扣分累加计算。医师扣分情况按以下规定处理:一个自然年内,累计扣分满6分的,执业所在定点协议医疗机构对其进行约谈,在本单位内进行通报;累计扣满10分的,由所在统筹地区社保(医保)经办机构对其进行约谈告诫,在一定范围内予以通报;累计扣分满12分的,该医师在之后的3个自然月内为参保人员服务发生的医疗费用,应由医疗保险基金支付的部分,社保(医保)经办机构不予结算(急诊、抢救、公共卫生事件经济处置等情况除外),在统筹地区内予以通报。医师连续两年内每年累计扣分满12分或连续三年每年累计扣分10分(含)以上的,该医师在之后12个自然月内为参保人员服务发生的费用,应由医保基金支付的部分,社保(医保)经办机构不予结算(急诊、抢救、公共卫生事件经济处置等情况除外),并在全省范围内予以通报。医师责罚期可跨年度执行,并适用于多点执业的定点协议医疗机构,医师的医疗服务行为违反相关规定涉嫌社会保险欺诈犯罪的,按规定移送司法机关。定点协议医疗机构应及时将医师责罚期相关信息对外公布,便于参保人员就医时选择,并以一定方式提醒告知参保人员。医师的扣分情况、由所在统筹地区社会(医保)经办机构书面通知其职业的定点协议医疗机构,由定点协议医疗机构在3个工作日内告知其本人。(各统筹地区要逐步将医师为参保人提供医疗服务情况纳入社会信用体系适时通过电视、报刊、官网、微博、微信公众号等媒体向社会公开违规医师及其所服务的定点协议医疗机构名单)。
建立医师为参保人员服务奖惩机制,可将医师扣分情况作为专业技术职称评聘、个人年度考核、工资待遇等重要参考内容和依据。对执行医保政策到位、医疗服务好、群众满意度高的医师予以通报表扬,依规对其奖励。
此举,使医师管理更加阳光、参保患者的利益能够得到保障、使基金运行更加安全。
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