芜人社秘〔2015〕367号

关于调整我市基本医疗保险结算有关事项的通知

各定点医疗机构、各有关单位、各有关人员：

为引导参保人员合理就诊，提高基金使用效率，现就调整我市城镇基本医疗保险结算等有关问题通知如下：

一、参保人员凭社会保障卡就医、费用结算，停止使用原医保IC卡。凡未持卡在医保支付范围内发生的医疗费用，按现行政策执行。

二、基层医疗机构分级诊疗范围按照卫计委公布的分级诊疗指南执行。各基层医疗机构具体的诊疗范围应结合自身医疗能力经卫计部门批准后，报人社部门备案，并向社会公布。

三、在已公布的分级诊疗病种但临床路径未确定前，医疗费用暂按下列方式结算：

（一）不同级别和类别医疗机构之间的转诊由各级医疗机构负责，并通过医保结算平台报医保经办机构备案。

（二）由下级医疗机构转入上级医疗机构住院治疗的，转入医院起付线按两级医疗机构起付标准差计算起付标准；由上级医疗机构下转基层医疗机构住院治疗的，转入医院不再计算起付标准。

（三）一个治疗期内，职工医保患者在互转医疗机构发生的住院医疗费用，由医保经办机构按照等级系数较高医院进行核算并与其结算。居民医保按照职工病种分值的80%，由医保经办机构按照等级较高医院进行核算并与其结算。

互转医疗机构发生的分段医疗费用，由互转医疗机构事先约定、协商。

（四）对于未完全治疗的，且未报医保经办机构备案的，所发生的医疗费用，医保基金不予支付。因医疗机构未办理备案手续，导致参保患者个人待遇受损，由医疗机构负责。

四、调整住院费用起付线，并将住院起付费用纳入大病医疗补充保险补偿范围。起付线具体为：

职工医保每次住院起付线：三级医院900元，二级医院800元，一级医院700元，社区卫生服务中心起付线300元。

居民医保每次住院起付线：三级医院700元，二级医院600元，一级医院500元，社区卫生服务中心起付线300元。

非我市医保定点医疗机构每次住院起付线：三级医院900元，二级医院800元，一级医院700元。

职工医保及居民医保恶性***（含白血病）患者在一个自然年度内第二次及以上的住院起付标准减半。

五、将符合条件的社区卫生服务中心纳入门诊慢性病定点医疗机构范围。门诊慢性病定点医疗机构须提供相应的门诊慢性病药品。门诊慢性病逐步试行按病种谈判议价机制付费。其中，血透门诊慢性病按已约定的协议执行。

六、在卫计部门“检查检验互认平台”建立后，各医疗机构应对检查检验结果予以互认。凡不遵守诊疗规范，转前、转后重复检查的费用不予支付。

七、定点医疗机构应遵守分级诊疗目录和转诊规范，履行告知义务，凡违反上述规定，造成患者不能按规定享受医疗保险待遇的，由违规定点医疗机构承担责任。

八、医保经办机构应加强对定点医疗机构服务行为的管理，对出具虚假转诊证明、伪造材料及多次重复检查等违规行为的，按照《芜湖市城镇职工医疗保险定点医疗机构管理办法》（芜人社秘〔2010〕343号）、《芜湖市城镇医疗保险定点医师管理暂行办法》（芜人社秘〔2014〕384号）等相关文件规定处理。

九、本通知自2016年1月1日起执行，各县可参照执行。

 芜湖市人力资源和社会保障局               芜湖市财政局

2015年10月29日