关于市政协九届三次会议第112号提案的答复

2018-05-28

尊敬的艾青涯委员:

您在政协新余市委员会第九届委员会第三次会议上提出的《基层医疗机构双向转诊中的几条建议》已收悉,感谢您对人力资源和社会保障工作的关心、关注,经认真研究,现答复如下:

为进一步发挥医保在分级诊疗中的杠杆调节和导向作用,引导参保群众在基层医疗卫生机构首诊,实现“小病进社区,大病进医院”分级诊疗目标,人社部门从医保制度设计和政策调控上下工夫,采取了多项措施。

一、通过差异化医保报销标准,提升基层医疗机构医保报销水平

我们在医保制度设计上,按照医疗机构的级别,分别对应不同的医保住院起付线和报销比例。通过起付线、报销比例的差异,引导参保人员主动到基层医疗卫生机构首诊就医。如城镇职工医保:一、二、三级定点医疗机构住院起付线、报销比例分别为300元、500元、700元和98%、95%、90%,一级定点医疗机构起付线、报销比例分别比三级定点医疗机构低400元和高10个百分点;城乡居民医保:一、二、三级定点医疗机构住院起付线、报销比例分别为100元、400元、600元和90%、80%、60%,一级定点医疗机构起付线、报销比例比三级定点医疗机构分别低500元和高30个百分点。

二、借力医保倾斜政策,畅通医联体内双向转诊渠道

根据市政府办公室印发《关于实施分级诊疗制度完善城镇基本医疗保险支付政策的暂行意见》规定,通过医保政策倾斜,引导参保人员在医联体内实现双向转诊:

一是在一个医疗联合体内,参保人员按规定由下级医疗机构转上级医疗机构的,其下级医疗机构的单次住院起付线可视同计算为上级医疗机构的单次住院起付线;按规定由上级医疗机构转下级医疗机构,取消其在下级医疗机构的单次住院起付线。

二是在一个医疗联合体内,上级医疗机构为参保人员门诊特殊慢性病定点医院的,其符合条件的下级医疗机构(基层医院)可作为参保人员门诊特殊慢性病定点医院。

三是在一个医疗联合体内,已办理了高血压、糖尿病慢性病证的城镇职工参保患者在下级医院(基层医院)门诊治疗,其中高血压三期、糖尿病合并症起付线由700元降低为500元,报销比例由75%提高为80%;三期以下(不含三期)的高血压、无合并症的糖尿病起付线由1000元降低为800元,报销比例由65%提高为70%。已办理了高血压、糖尿病慢性病证的城镇居民参保患者在下级医院(基层医院)门诊治疗,全年门诊特殊慢性病统筹基金最高封顶线由5000元提高为6000元。

三、推行城乡居民医保普通门诊统筹,提高参保人员基层就医积极性

为进一步引导参保城乡居民合理利用卫生资源,减轻城乡居民门诊医疗费用负担,市人社局会同市卫计委、市财政局联合下发了《关于开展全市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作的通知》(余人社字[2017]332号),自2018年1月1日起在全市范围内开展城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹工作。

参保城乡居民因病到门诊基层定点医疗卫生机构就诊的,政策范围内门诊医疗待遇报销比例为50%左右。其中,一级及一级以下医疗机构报销比例为65%;在本县(区)中医院门诊接受中医药治疗,其医药费用按40%比例报销。门诊统筹补偿不设起付线,且在乡级定点医疗机构门诊就医不设封顶线。

以上答复如有不到之处,请您批评指正。再次感谢您对人力资源社会保障工作的关心、理解和支持,希望您对我们的工作多提宝贵意见和建议,我们一定虚心接受,认真改正,努力推动我市人力资源保障事业健康协调可持续发展。