新余市人社局市财政局市卫生局关于印发新余市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法的通知

2014-09-12

新余市人社局  市财政局  市卫生局关于印发

《新余市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法》的通知

各县（区）人力资源和社会保障局（社会事业局）、财政局、卫生局：

现将《新余市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法》印发给你们，请结合公立医院改革试点工作实际，认真贯彻执行。

新余市城镇职工医疗保险定点医疗机构

住院费用支付管理试行办法

第一章  总则

    第一条  为切实落实《新余市人社局 新余市财政局 新余市卫生局关于印发<新余市医疗保险付费方式改革实施方案>的通知》（余人社号），科学规范城镇职工基本医疗保险住院费用支付管理，逐步提高参保人员医疗保障水平，降低参保人员医疗费用负担，确保我市医疗保险基金健康、平稳运行，特制定本试行办法。

    第二条  本试行办法是指通过预算管理实行的在总额控制下的以病种分值付费为主、按床日分段付费和按服务项目付费等为辅，结合全程医疗保险监督服务的复合型住院费用支付管理办法。其中，精神病类住院医疗费用主要采用按床日分段付费的支付方式；艾滋病的医疗费用主要采用按服务项目付费的支付方式。

    第三条本试行办法遵循“以收定支，收支平衡，略有节余”原则，适用于我市城镇职工基本医疗保险经办机构与定点医疗机构住院医疗费用的支付。市各级医疗保险经办机构分别负责本辖区的城镇职工基本医疗保险医疗费用的支付管理。

    第四条  参保职工在定点医疗机构发生的住院医疗费用的报销标准，按照我市城镇职工基本医疗保险政策规定执行。其医疗保险待遇不受市各级医疗保险经办机构与定点医疗机构支付管理办法的影响。

第二章  预算管理

第五条  实行总额控制下的统筹基金收支预算管理。

（一）总额控制

1.年度城镇职工基本医疗保险基金总收入分为个人账户（在职+退休）和统筹基金、各级财政补助、企业改制预缴金及各类补、代缴费用等项目。

2.统筹基金组成项目为上缴市级统筹风险调剂金和统筹基金支出可支付额，统筹基金支出可支付额组成项目为本级风险储备金、政策规定支出费用（含门诊诊查费、医疗关爱行动医保统筹基金支付费用、政策规定由医保统筹基金承担的个人免费项目）、零星报销费用、异地就医即时结算平台支付费用、门诊特殊慢性病统筹基金支付费用、按床日分段付费费用、按服务项目付费费用、按病种分值付费费用，以及其他按规定应由职工基本医疗保险统筹基金支付的费用等项目。

3. 市级统筹风险调剂金按当年筹集的统筹基金的5%提取，规模达到基金总额的20%左右时不再提取。

4. 本级风险储备金按当年统筹基金支出可支付预算额的10%提取。

5、实际统筹基金支出不得超过当年度统筹基金支出可支付额。

（二）预算管理：分统筹基金征缴预算管理和统筹基金支出可支付额预算管理。

1.统筹基金征缴预算：

当年统筹基金征缴预算额以上年度统筹基金实际征缴额为基数，根据前三年统筹基金实际征缴额年平均增长率确定。

计算公式：当年统筹基金征缴预算额=上年度统筹基金实际征缴额×（1+前三年统筹基金实际征缴额年平均增长率）。

2.统筹基金支出可支付额预算：

（1）当年统筹基金支出可支付预算额以上年度统筹基金实际支出额为基数，根据前三年统筹基金实际支出额年平均增长率确定。

计算公式：当年统筹基金支出可支付预算额=上年度统筹基金实际支出额×（1+前三年统筹基金实际支出额年平均增长率）。

（2）按比例分配预算：在病种分值付费方式中，按定点医院等级系数将全市所有定点医疗机构分为三级、二级、一级三个医疗集团。根据三个医疗集团上年度住院统筹基金实际支付费用折算为可支付总额占比，从而分别确定各自医疗集团当年统筹基金支出可支付预算额。在确定预算额时，同时应参考比照各医疗集团上年度住院统筹基金实际支付费用额，避免预算金额失衡过大。

计算公式：本年度本集团支出可支付总额占比=（各集团上年度住院统筹基金实际支付费用÷上年度三个集团住院统筹基金支出部分之和）×100%。

本年度本集团统筹基金支出可支付预算额=当年病种分值付费可支付预算额×本年度本集团支出可支付总额占比。

一个统计年度内，医疗集团内发生定点医院定点资格被取消时，其所在医疗集团如为一级医疗集团，其医疗集团本年度预算金额保持不变。其所在医疗集团如为三级或二级医疗集团，其所在医疗集团本年度预算金额应予调整。

其调整计算公式：该医疗集团本年度调整后预算金额=该医疗集团本年度预算金额—医疗集团内该被取消定点资格医院上年度全年住院统筹费用实际收益+（该被取消定点资格医院上年度全年住院统筹费用实际收益÷12×该被取消定点资格医院本年度在本医疗集团内正常运转的月份数）。

对新批准的定点医院，其所进入的医疗集团如为三级或二级医疗集团，本年度预算金额保持不变。其所进入的医疗集团如为一级医疗集团，其所进入的医疗集团本年度预算金额应予调整。

其调整计算公式：一级医疗集团本年度调整后预算金额=一级医疗集团本年度预算金额+（一级医疗集团上年度住院统筹基金实际支付费用/床•月×新进入医院本年度在本医疗集团内正常运转的月份数×医保经办机构核定床位数）。

3.编制预算方案

编制统筹基金年度收支预算方案按照总额控制下的统筹基金征缴支出组成项目分别确定各项目的预算总额，各项目预算总额比例关系根据前三年实际发生的平均比例和政策调整确定，各项目预算总额可以进一步分解到各级医疗保险经办机构和各等级各类定点医疗机构。

统筹基金收支预算方案由市医疗保险经办机构编制，报市人力资源和社会保障部门、财政部门批复后执行，市医疗保险经办机构定期向市人力资源和社会保障部门与市财政部门报告执行情况。

第三章  支付方式

第六条   除按床日分段付费和按服务项目付费支付方式外，医疗保险经办机构对参保职工在全市各定点医疗机构住院即时结算实际发生的统筹基金支付医疗费用（以下简称“住院统筹费用”）的支付，采用按病种分值付费的支付方式，遵循“总额控制，预算管理，月初预付和月底预结算，年度决算”的原则。

第七条  按病种分值付费的支付方式是指根据各病种之间所需平均住院统筹费用的比例关系确定相应的病种分数，再按照各定点医疗机构之间治疗同种疾病所需平均住院统筹费用的比例关系确定定点医疗机构等级系数，将不同等级系数定点医疗机构分类归并于不同医疗集团，在此基础上依据与服务质量相关的考核指标确定服务质量年度考核系数，计算得出各医疗集团中定点医疗机构当期预结算额，以此对全市各定点医疗机住院统筹费用进行分配和结算的医疗保险付费方法。

    第八条 病种分值的确定                                                         

（一）纳入按病种分值付费病种的分数确定。

1.年度基准病种及其分数的确定。在上年度所有定点医疗机构职工医疗保险住院病例中选择一种临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种为基准病种。

基准病种分数由该病种全市该等级各定点医疗机构近三年均次住院统筹费用确定。

2.各病种分数确定。

各病种分数﹦基准病种分数×（各病种的平均住院统筹费用÷基准病种的平均住院统筹费用）

3、各病种分数的汇集为《病种分值表》。《病种分值表》由市医疗保险经办机构组织专家认证确定后，由市人力资源和社会保障部门公布执行，原则上不予调整。如因医疗技术发展、新药发明使用等原因，导致部分病种医疗费用明显变化时，由市医疗保险经办机构组织专家论证调整，报市人力资源和社会保障部门批准后执行。

4、各病种住院病例在治疗过程完整、符合出院指征的情况下，以出院临床第一诊断（主要诊断）对照《病种分值表》确定病种分数。

（二）费用异常病例的病种分数确定

对病情显著特殊、医疗救治情况复杂费用异常的病例，通过专家会评议合理费用，将评议后的合理费用比照上年度基准病种全市该等级定点医疗机构平均住院统筹费用（以下简称“基准病种费用”）确定该病例的病种分数。

对于未完成完整治疗过程或不符合出院指征的，将其住院统筹费用比照基准病种费用确定病种分数。

（三）无病种分值对照病例的病种分数确定。

　　1.未列入《病种分值表》的病种为无病种分值对照病种。当定点医疗机构住院病例无病种分值对照时，根据该病例的病历资料核定合理费用，将核定后的住院统筹费用比照基准病种费用确定该病例的病种分数。

2.在一次住院过程中，住院统筹费用存在基本医疗保险统筹基金支付和大病统筹支付的情况下，取基本医疗保险住院统筹费用，比照基准病种费用确定病种分数。

第九条  定点医疗机构等级系数的确定

定点医疗机构等级系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院统筹费用的比例关系。

定点医疗机构等级系数由市医疗保险经办机构组织相关专家评定，作为划分不同医疗集团的依据。原则上，等级系数按三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）分别确定。

    第十条  定点医疗机构服务质量年度考核系数的确定

服务质量年度考核系数反映各定点医疗机构在费用的控制和质量的监管、切实保障参保职工权益等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系。

具体考核指标项目包括重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例等指标。

（一）重复住院率指标为指一个统计年度内，本医疗集团重复住院率考核标准与该院本年度实际重复入院率之比。

计算公式：重复住院率指标=本集团重复住院率考核标准÷该院本年度实际重复入院率。

本集团重复住院率考核标准=本集团各定点医院实际重复入院率之和÷本集团各定点医院总个数。

该院实际重复入院率=（该院出院总人次-该院出院总人数）÷该院出院总人次×100%+1

***放化疗住院治疗不纳入计算重复住院率指标的住院次数统计范围。

（二）人均住院费用增长率指标为指一个统计年度内，本医疗集团人均住院费用增长率考核标准与该院本年度人均住院费用增长率之比。

计算公式：人均住院费用增长率指标=本集团人均住院费用增长率考核标准÷该院本年度实际人均住院费用增长率。

本集团人均住院费用增长率考核标准=本集团各定点医院实际人均住院费用增长率之和÷本集团各定点医院总个数。

该院实际人均住院费用增长率=（该院本年度出院人员人均住院总费用-上年度该院出院人员人均住院总费用）÷上年度该院出院人员人均住院总费用×100%+1

（三）实际报销比例指标为指一个统计年度内，该院本年度实际报销比例与本医疗集团实际报销比例考核标准之比。

计算公式：实际报销比例指标=该院本年度实际报销比例÷本集团实际报销比例考核标准。

本集团实际报销比例考核标准=本集团各定点医院实际报销比例之和÷本集团各定点医院总个数。

该院实际报销比例=该院实际报销金额÷（该院医疗费用总额-起付标准-床位费超标自费部分金额）×100%。

体内置放材料的住院病例不纳入计算实际报销比例指标的统计范围。

（四）根据职工基本医疗保险实际运行情况变化考核指标项目的设定可适时调整。定点医疗机构服务质量年度考核系数为所有考核指标的算术平均值。

第十一条  精神病类的按床日分段付费及艾滋病按服务项目付费的支付管理办法由医保经办机构与定点医院签订服务协议时约定。其要点应包含：

（一）按床日分段付费

采取此付费方式的特指精神病院和综合医院中精神病专科。对于含有精神病专科的综合医院，其精神病专科住院统筹费用单列计算，不参与病种分值付费计算。

按精神病患者在不同的时间段的治疗特点（含检查、治疗、用药、床位、护理等全部费用），确定2014年——2015年床日分段付费标准如下：

1—30日，150元/床•日；

30—60日，120元/床•日；

60—90日，90元/床•日；

对于常年住院的精神病患者，30000元/床•年（约82元/床•日）。

此标准随着医疗费用的上涨适时调整。

（二）按服务项目付费

采取此付费方式的特指艾滋病治疗，定点医疗机构根据患者在就医过程中发生的检查、治疗、手术、用药等服务项目、价格及提供的数量分别计费，经医保经办机构逐项审核后确定合理数据，进行支付。其费用单列计算，不参与病种分值付费计算。

第四章  月初预付和月底预结算

第十二条　医保经办机构按各定点医院上年度各月实际发生医保统筹费用的90%于当月5日前预付给定点医院，余下的10%医保统筹费用根据年度决算结果兑付。

第十三条  各定点医疗机构应于每月的前5个工作日，将上月出院的参保职工结算资料报市各级医疗保险经办机构。医保经办机构应于每月5日前公布各定点医院上月自报的病种分数（医疗保险信息网络系统按各定点医院上报的出院结算资料第一诊断<主要诊断>，对照《病种分值表》自动生成的病种分数），上上月医保经办机构对各定点医院自报病种分数的稽核情况，并统计年度内截止上上月各定点医院服务质量年度考核指标和违规扣款指标预警通报。

第五章  年度决算

第十四条  年度末，对各定点医疗机构支付费用进行决算。

（一）医保经办机构应于每年1月5日前公布各定点医院上年度自报的病种分数，2月5日前公布医保经办机构对各定点医院上年度自报病种分数的稽核情况、服务质量考核指标和违规扣款指标审查情况。

（二）根据自报分数的稽核情况和服务质量年度考核系数计算各定点医院、集团全年度有效分数。

计算公式：各定点医院全年度有效分数=各定点医院全年度稽核分数×各定点医院服务质量年度考核系数；

集团全年度有效分数=本集团各定点医院全年度有效分数之和

（三）各医疗集团本年度决算分值

计算公式：分配给各集团的金额=实际划入按病种分值付费费用可支付额度×各集团年初分配占比。

各集团决算分值＝分配给各集团的金额÷各集团全年度有效分数。

（四）各定点医院全年住院统筹费用实际收益和年终兑付额

各定点医院全年住院统筹费用实际收益=（定点医院所在集团的决算分值×本集团内本定点医院全年度有效分数）-违规扣款金额。

违规扣款金额=拒刷卡扣款金额+高套病种分值扣款金额+个例实际报销比例未达到70%的差额费用。

各定点医院年终兑付额=各定点医院全年住院统筹费用实际收益-本年度各定点医院月预付额之和。

第十五条  依据服务协议对各定点医疗机构进行年度考核，根据考核结果和年度决算，拨付相关费用。

第十六条  本级风险储备金、统筹基金历年结余、市级统筹风险调剂金等的使用。

（一）本级风险储备金的使用

1.使用顺序。按以下次序优先安排使用：①补充政策规定支出费用超出预算部分；②补充零星报销费用超出预算部分；③补充异地就医即时结算平台支付费用超出预算部分；④补充门诊特殊慢性病统筹基金支付费用超过预算部分；⑤补充按床日分段付费费用超出预算部分；⑥补充按服务项目付费费用超出预算部分；⑦补充由于基金征缴量下降，实际划入按病种分值付费费用低于年初预算部分+新批准的定点医院进入一级医疗集团本年度增加预算部分。

2.超支按比例分担原则。“1.使用顺序”中④⑤⑥项超出预算部分，采取医保经办机构和定点医院按比例方式分担。实际超标费用低于10%的，超标费用由医保经办机构和定点医院分别负担60%和40%；实际超标费用在10%-20%以内的，超过费用由医保经办机构和定点医院分别负担40%和60%；超标费用20%以上的，超过部分由定点医院全额负担。

3.本年度本级风险储备金全部分配使用后，补充给按病种分值付费费用部分仍未达到年初预算金额的，按补充后的实际额度执行。

本年度本级风险储备金未使用完的剩余部分，转入历年累计结余。

（二）统筹基金历年累计结余部分的使用。

如本市发生突发紧急公共卫生事件导致定点医院医疗费用大幅上升，或基金征缴因非人力可抗因素出现大幅下降，造成预算失准过大，市本级和县区医保经办机构报同级人力资源和社会保障部门、财政部门同意后，可动用本级统筹基金历年累计结余部分用于补充或补偿。

（三）市级统筹风险调剂金的使用。

如本级统筹基金历年累计结余部分不足弥补时，市本级和县区医保经办机构可向市人力资源和社会保障部门、财政部门申请使用市级统筹风险调剂金。

第十七条  实际报销比例标准的控制。

实际报销比例由医疗保险经办机构在与定点医院签订服务协议中约定，2015年实际报销比例标准暂定为70%，各参保职工患者出院结算时，其住院实际报销比例须达到该标准。

第十八条  当定点医院等级发生变化时，月预付金额保持不变。年终决算时，如定点医院等级由低等级升为高等级，其原所在医疗集团和新进入的医疗集团本年度预算金额均保持不变。其在原集团所得有效分数随原集团计算分值。其在新集团所得有效分数随新集团计算分值，从而得出该医院全年决算金额。

计算公式：定点医院等级发生由低等级升高等级变化后全年决算金额=原集团分值（含该医院在原集团所得有效分数）×该医院在原集团所得有效分数+新集团分值（含该医院在新集团所得有效分数）×该医院在新集团所得有效分数。

如定点医院等级由高等级降为低等级，其原所在医疗集团和新进入的医疗集团本年度预算金额均应予调整。

计算公式：高等级医疗集团本年度调整后预算金额=高等级医疗集团本年度预算金额—该医疗集团内被降格医院上年度全年住院统筹费用实际收益+（该被降格医院上年度全年住院统筹费用实际收益÷12×该被降格医院本年度在本高等级医疗集团内正常运转的月份数）。

低等级医疗集团本年度调整后预算金额=低等级医疗集团本年度预算金额+（高等级医疗集团被降格医院上年度全年住院统筹费用实际收益÷12×该被降格医院本年度在本低等级医疗集团内正常运转的月份数）。

从而得出该医院全年决算金额。

计算公式：定点医院等级发生由高等级降为低等级变化后全年决算金额=高等级医疗集团分值（含该医院在该集团所得有效分数）×该医院在该高等级医疗集团所得有效分数+低等级医疗集团分值（含该医院在该集团所得有效分数）×该医院在该低等级医疗集团所得有效分数。

第六章  监督与管理

第十九条  建立病种分值对照诚信机制。

定点医疗机构必须规范、准确地使用ICD-10码向医疗保险信息网络系统上传出院临床第一诊断（主要诊断）。

发现“诊断升级”和“高套分值”的，在一个月度周期内,前三例不扣分，按实际核定的病种确定其实际分数；从第四例开始，按实际核定的病种确定分数并从中再扣除其“诊断升级”和“高套分值”高出实际分数部分的50％；当年度病种分值高套率超过10％以上的，除按上述计算方法扣除相应病种分数外，年终按每例100元纳入违规扣款指标。

第二十条  定点医疗机构发生以下行为时，其违规费用在年终决算时予以扣除。

（一）拒刷卡扣款。定点医院无故推诿参保人员或拒刷卡造成零星报销的，该参保人员零星报销费用在该定点医院年终决算总额中扣除。医保经办机构应保留参保人员包含就诊医院名称的医疗费用结算单。

（二）高套病种分值扣款。当定点医院年度病种分值高套率超过10％以上的，年终按每例100元纳入违规扣款指标。医保经办机构在稽核时应保留其高套的相关医疗资料。

（三）个例实际报销比例未达到70%的差额费用扣款。定点医院剔除含有体内置放材料的住院病例后，每一名参保人员的的实际报销比例低于70%的，差额费用在该定点医院本年度决算总额中扣除。医保经办机构应保留各个例的相关医疗资料。

    第二十一条  各定点医疗机构须按照医保经办机构要求及时做好本院信息系统与医疗保险信息系统对接工作，须及时、规范、完整、准确地向医疗保险信息网络系统上传参保职工患者的就医信息。医疗保险信息网络系统信息可作为费用审核、月预结算、年度决算、考核及调整病种分值、相关系数的依据。

     第二十二条　定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保职工患者提前出院。定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制等有关规定，严格掌握转院指征，不得为定点医疗机构具备诊治能力的参保职工患者办理转院。

　　对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院，以及无特殊原因将本院有条件、有能力诊治的参保职工患者推转其他定点医疗机构的，经查实后，因上述原因产生的费用，统筹基金不予支付，并按基本医疗保险有关规定进行处理。

第七章  附  则

第二十三条  全程医疗保险监督服务工作应根据本办法规定，将对各定点医院病种分值即时稽核、无分值病种即时稽核，按床日分段付费稽核，按服务项目付费稽核等新项目纳入监督服务工作内容。

    第二十四条　本试行办法未予规定的其他相关事宜，在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的服务协议中予以明确。

    第二十五条  完善谈判机制。每年第四季度，定点医疗机构代表（由各定点医疗机构共同推举）与医疗保险经办机构代表举行下年度定点医疗机构医疗服务协议谈判。当年12月1日前须就具体事宜达成协议，在未达成协议期间，继续按上年度协议执行。

第二十六条　住院统筹费用结算时间计算,以出院时间为准，每年1月1日零时至当年24时为一个年度周期，当月1日零时至当月最后一日24时为一个月度周期。

    第二十七条　本试行办法自起执行。