积极探索  大胆实践海东市全面启动实施医疗保险总额预算控制下        复合型付费方式改革

发布者：admin 发布日期：2016-02-06 11:23

为认真贯彻落实省政府关于加快推进医疗保险支付方式改革的决策部署和2016年全省人社工作会议关于医保付费方式改革的要求，为了更好的把有限的医保基金能够真正用于为群众看病就医服务上，有效管控医疗费用的不合理增长，切实缓解当前参保群众日益增长的医疗服务需求与有限的医保资金之间的矛盾。近日，海东市出台了《关于开展城镇职工和城乡居民基本医疗保险按病种付费为主的复合型付费方式改革方案（试行）》，并召开基本医疗保险总额预算控制下复合型付费方式改革启动会，与海东市本级管理的40家省三级、二级定点医疗机构分别签署了《海东市基本医疗保险总额预算控制下复合型付费方式确认书》和《海东市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》。

在全市上下全面开展基本医疗保险总额预算控制下复合型付费方式改革，旨在建立我市基本医疗保险以“年初预算、按月支付、过程监控、年终清算”为四大核心环节的医保复合型付费方式改革新的运行机制。要求各级定点医疗机构在医保基金总额预算控制下实行按病种付费、按定额付费及特殊病实行浮动门槛据实付费三种复合型付费方式，根据医疗机构服务提供能力和前三年医疗费用及住院人数等指标数据测算，合理制定各定点医疗机构的付费方式及标准，兼顾综合医院、专科医院的性质使付费方式改革尽可能适合每个定点医疗机构自身的特点，在医保基金总额预算控制下实现定点医疗机构从“要我控费”到“我要控费”的转变，切实降低医疗费用的不合理增长，减轻参保群众看病就医负担。

与此同时，海东市社保经办机构对开展医疗保险总额预算控制下的复合型付费方式建立了严格的考核机制。一是在每月申报结算医疗费用时，各定点医疗机构凡控制在指标范围内的医疗费用据实结算支付；超出指标范围的医疗费用暂缓支付，待年终清算时根据全年下达的总量指标考衡后予以兑现或拒付。二是为有效防止定点医疗机构因总额预算控制指标或因住院人数变化而出现服务质量下降或推诿病人以及降低入院指征、小病大治等现象，特确定各定点医疗机构第四季度的住院人次不得超出或低于前三个季度平均数的15％，并与年终考核清算挂钩。三是在年终清算时，对医疗机构控费措施得力，全年费用控制低于总额控制指标的可考虑在下一年度指标下达中予以适当放宽或调整，对医疗机构主观上全力控费，但因疑难杂症或重症患者居多、医疗机构规模扩张而合理增加床位等特殊原因，造成全年预算总额指标超限而产生的合规医疗费用，经社保经办机构审核后实行医保基金与定点医疗机构双方共同分担机制，即：超总额预算10%以内的，由医保基金和定点医疗机构分别承担超出部分的50%；超总额预算10%以上的部分，全部由定点医疗机构自行承担。四是为顺利推进复合型付费方式改革工作，与定点医疗机构签署的协议规定三级定点医疗机构开展单病种数量不少于30种，各县（区）二级定点医院开展单病种数量不少于50种，实行复合型医保支付方式的基金支出占比达到80%。　　　　 

截至目前，海东市本级管理的省三级、二级40家定点医疗机构的总额预算控制下复合型付费方式改革已全面启动实施，各县（区）二级及以下定点医疗机构复合型付费方式改革工作将于2月底前全部启动。

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