焦作市城镇居民基本医疗保险参保指南

为方便广大城镇居民及学生家长及时了解城镇居民基本医疗保险相关政策，根据《焦作市城镇居民基本医疗保险试行办法》及配套政策编写本指南。

一、参保对象

（一）具有焦作市城镇户籍（含所辖县市，下同），不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。包括中小学阶段在校学生（含职业高中、技校、幼儿园、大中专院校学生，下同），少年儿童和其他非从业城镇居民。

（二）转为本市城镇户籍的被征地农民和在市区（或各县市城区）学校就读的农村户籍在校学生。

（三）未获得焦作市城镇户籍，但在焦作市城镇长期居住的流动人员可以参加居民医保。

（四）参加城镇居民医保的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。

二、参保程序

（一）学生由所在学校统一组织参保、缴费。

（二）其他城镇居民以家庭为单位统一参保，持户口簿、身份证等材料到户籍所在地社区卫生服务中心申报缴费登记。已参加城镇职工医疗保险的，以及通过学校统一参加的，应提供相应证明，不再由家庭申报登记。

（三）属于低保人员，重度残疾人员及低收入家庭60周岁以上老年人的，在参保登记时还应携带相关证件及复印件。

三、缴费方式

学校由所在学校统一组织参保登记缴费。其他城镇居民，包括学龄前儿童，以家庭为单位，持户口簿、身份证等材料到户籍所在地社区卫生服务中心申报登记。城镇居民在新参保、连续续费和中断续费时，应填写和提供下列材料：

（一）新参保居民：（1）户口簿原件及家庭成员户口簿复印件。户籍为集体户口的居民持集体户口复印件及身份证；（2）属于低保或者重度残疾的，应提供相应证件；属于低收入家庭60岁以上的老年人，应提供由社区出具申请、街道办事处核定、民政、财政审批的证明材料（以上单位加盖公章有效）。

（二）2012年已参保的续费居民和中断续费居民，携带医疗保险手册在续费时间直接到所在辖区社区卫生服务中心续费即可。

（三）城镇居民医疗保险费的征收实行“边参保，边审核，边收缴，边上缴”的办法。参保人员个人缴纳的费用由参保人员的所在社区卫生服务中心和学校统一进行征收，征收的个人费用要及时存入单位账户，不得公款私存。任何单位和个人不得挤占和挪用。

（四） 各社区卫生服务中心和学校负责应将收缴的居民医疗保险费及时上缴医保中心基金账户，并于每月月末同医保中心核对参保人数和上缴总金额。

四、个人缴费及政府补助标准

    城镇居民参加医疗保险，个人缴费及政府补助标准为：

   （一）中小学及大中专院校阶段在校学生和其他18周岁以下城镇居民筹资数额为每人每年260元。其中个人缴纳20元（基本医疗10元、大额补助保险10元），各级财政补助240元。

（二）18周岁及以上城镇居民筹资标准为每人每年380元，其中个人缴纳140元（基本医疗110元、大额补助保险30元），各级财政补助240元；其中低收入家庭年满60周岁以上的老年人，个人缴纳60元，各级财政补助320元。

（三）持有《焦作市城市居民最低生活保障金领取证》的家庭成员和持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员（一、二级），其居民医保费按前款相应标准由财政全额负担。

五、参保登记及缴费时间

（一）在校学生参保缴费时间为每年9月1日至10月31日。

（二）其他居民参保缴费时间为每年

（三）2013年参保居民享受住院报销和门诊待遇时间为至（新参保和中断续费居民有90天等待期，除新入校学生、新生儿外）。

六、就医程序

（一）参保居民经诊断需住院治疗的，须持医保手册到参保的定点社区卫生服务中心办理首诊（急诊除外），需要转诊的办理转诊手续。转诊实行双向转诊，但不能同级别医院相互转诊（传染病、结核病、精神病、五官等专科定点医疗机构除外）。参保居民因病情或因当地医疗条件不足，需要转往本市以外上级医院住院治疗的，须有本市三级定点医疗机构或传染病、结核病、精神病、五官等专科定点医疗机构出具的市外转诊证明，方可按规定办理市外转诊手续。

（二）参保居民在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，个人负担部分，由个人用现金支付；应由居民医保基金承担的部分，采用记帐方式，由医疗保险中心对定点医疗机构结算。

（三）经批准转往异地就医的住院医疗费用，先由参保居民垫付；出院后60日内携带医保手册、费用总清单、病历复印件、有效收据、外诊证明等材料到医保中心报销。

七、医保待遇

（一）住院治疗

参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的费用，由医保基金和参保居民个人按比例承担。

    对已参加城镇居民或城镇职工医保后，又参加新农合的极个别人员，如果住院只能报销一个险种的费用。

 从起，居民住院医保基金起付标准和报销比例为：一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）起付标准200元，报销比例为85%；二级定点医疗机构起付标准为600元，报销比例为75%；三级定点机构起付标准为800元，报销比例为70%；在一个医保结算年度内二次及二次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行；经批准外转的，参照三级医疗机构报销比例降低10%。

在一个结算年度内，城镇居民基本医疗最高支付限额为6万元。自之后，超过基本医疗保险年度最高支付限额部分由大额补充保险承担，报销比例不低于80%，年度最高支付限额由原来的6万元调整为10万元。两项保险合计，最高支付限额为16万元。

（二）按规定比例报销门诊治疗规定病种疾病（居民门诊重症慢性病）医疗费用。凡符合“门诊规定病种疾病”的，在门诊治疗规定病种疾病的医疗费用，医保基金按70%的比例报销。具体病种包括恶性***、慢性肾功能不全、器官移植、血友病、糖尿病、精神分裂症、丙型肝炎。

（三）根据焦人社〔2012〕126号文件规定，自居民医保门诊统筹费用筹资标准调整为每年人均50元，一个缴费年度内发生符合医保政策规定的普通门诊医疗费用，不设起付线，按55%比例报销，累计报销额度为300元（看门诊时，参保人员应持医保手册到本人参保社区卫生服务中心就诊）。

（四）不予支付的项目：

有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用医保基金不予支付：

1、应当由第三人负担的；

2、应当由公共卫生负担的；

3、在境外就医的；