回应关注居民医保与职工医保有什么区别
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于2019年05月12日发表
2014年12月18日《焦作日报》刊发政策解读：
我市2015年城镇居民医保参保缴费将于12月25日截止，连日来，许多市民通过党报热线和网上留言咨询——
城镇居民医保与职工医保有什么区别？
本报讯（记者杜玲）城镇居民医保与城镇职工医保在报销医疗费比例上有什么不同？参加哪个险种更合算？昨日，市社会医疗保险中心有关负责人给出了答案：城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，退休时累计达到缴费年限（男满30年、女满25年）的，不再缴费仍可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。
面对人群不同。城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医保主要面对具有焦作市城镇户籍的没有工作的居民、学生儿童、其他城镇非从业人员，以及未获得焦作市城镇户籍但在焦作市城镇长期居住的流动人员。
缴费标准及来源不同。城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。参保单位缴费为在职职工上年度工资总额的7%；在职职工缴费率为本人上年度工资收入的2%。退休人员不缴纳基本医疗保险费。另外，我市实行基本医疗保险制度前参加工作、实施后退休的参保人员，退休时累计缴纳基本医疗保险费的年限达到男满30年、女满25年的，可享受退休人员医疗保险待遇。
灵活就业人员参加基本医疗保险可以选择只建统筹基金不建个人账户，按当地上年度在职职工月平均工资的4.9％缴纳基本医疗保险费；也可以选择按当地上年度在职职工月平均工资的9％缴纳基本医疗保险费，建立个人账户。灵活就业人员达到法定退休年龄，并符合最低缴费年限和实际缴费年限规定的（最低缴费年限为男30年、女25年；实际缴费年限最低10年。这两个条件需同时具备），不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员的基本医疗保险统筹基金支付待遇；灵活就业人员达到法定退休年龄，但最低缴费年限和实际缴费年限未分别达到上述标准的，应以当地上年度在职职工平均工资为基数，按照已确定的缴费率一次性足额补缴所差年限的基本医疗保险费后，才能享受退休人员的基本医疗保险统筹基金支付待遇；也可以继续缴费直到最低缴费年限和实际缴费年限均达到规定年限后，可享受退休人员医疗保险待遇。
城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴。中小学及大中专院校阶段在校学生和其他18周岁以下城镇居民筹资数额为每人每年360元，其中个人缴纳40元，各级财政补助320元；18周岁及以上城镇居民筹资标准为每人每年460元，其中个人缴纳140元，各级财政补助320元；低收入家庭年满60周岁以上的老年人，个人缴纳60元，各级财政补助400元。持有焦作市城市居民最低生活保障金领取证的家庭成员和持有中华人民共和国残疾人证的重度残疾人员（一、二级），居民医保费按前款相应标准由财政全额负担。参保人员未按时足额缴纳居民医保费的，停止居民医保待遇。
很多市民在参保时都会比较，考虑哪一个险种更为合算？
一、待遇享受开始时间不同。
城镇职工基本医疗保险：根据规定，转业退伍复员军人、初次就业和从未参保单位调入新单位的职工，应从录用（调入）之月按规定缴费参加基本医疗保险，从交费次月起按规定享受基本医疗保险待遇；按照国家、省劳动保障行政部门政策的规定，灵活就业人员连续缴费满180天后，方能享受由基本医疗保险统筹基金和大额医疗费补充保险基金支付的住院费用；连续缴费满2年后，方能享受由基本医疗保险统筹基金支付的门诊慢性病医疗费用。
城镇居民基本医疗保险：2015年参保居民享受门诊和住院报销待遇时间为2015年1月1日至2015年12月31日。新参保（含中断续费）居民有90天等待期（新生儿除外），90天之后发生的医疗费用方可享受报销待遇。
二、享受医疗待遇不同。
城镇职工基本医疗保险的医疗待遇包括：
1.符合基本医疗保险支付范围的住院费用，起付线以下部分由个人负担。住院费起付线以上、最高支付限额以下部分的医疗费用，由基本医疗保险基金与个人共同负担，其中起付线标准及报销比例为：
一级医疗机构200元、90%；
二级医疗机构600元、85%；
三级医疗机构800元、80%；
经批准转统筹区外定点医疗机构800元、70%。
一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，超出最高支付限额（6万元）以上的部分，由大额补充医疗保险与个人共同负担，大额保险负担90%，个人负担10%，自2014年7月1日之后，一个年度内大额补充医疗保险报销额度上不封顶。每次住院均设住院起付线，一个医保年度内，第一次住院按起付线标准100%收取，两次及以上住院按50%收取。
2.目前列入职工统筹基金支付范围的病种有18种，分别是：恶性***患者的放疗、化疗；慢性肾功能不全；器官移植患者的抗排异治疗；高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼并发症之一）；急性脑血管疾病后遗症；肝硬化；帕金森氏病；慢性肺性心脏病；类风湿关节炎；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；重症肌无力；精神分裂症；股骨头坏死；硬皮病；丙型肝炎；血友病。重症慢性病患者就医卡有效期间发生的符合规定的费用由统筹基金支付，城镇职工统筹基金支付的比例为80%。
城镇居民基本医疗保险的医疗待遇包括：
1.住院治疗。参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的费用由医保基金和参保居民个人按比例负担。
居民住院医保基金起付标准和报销比例为：
一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）起付标准200元，报销比例为85%；
二级定点医疗机构起付标准为600元，报销比例为75%；
三级定点机构起付标准为800元，报销比例为70%；
在一个医保结算年度内二次及二次以上住院的，起付标准按以上标准的50%执行；
经批准外转的，参照三级医疗机构报销比例降低10%。
在一个结算年度内，城镇居民基本医疗最高支付限额为6万元。 超过基本医疗保险年度最高支付限额部分由大额补充医疗保险承担，报销比例不低于80%。自2014年1月1日之后，一个年度内大额补充医疗保险报销额度上不封顶。
2.按规定比例报销门诊治疗规定病种疾病（居民门诊重症慢性病）医疗费用。凡符合门诊规定病种疾病的，在门诊治疗规定病种疾病的医疗费用，医保基金按70%的比例报销。
3、居民医保门诊统筹费用筹资标准为每人每年60元，学校参保学生按每人年均40元标准筹资。一个缴费年度内发生符合医保政策规定的普通门诊医疗费用，不设起付线，按55%比例报销，累计报销额度为300元（看门诊时，参保人员应持本人身份证或户口簿（社会保障卡发放后持社会保障卡）到本人参保社区卫生服务中心就诊）。
温馨提示：城镇职工医保与城镇居民医保是两种不同的城镇基本医疗保险制度，广大参保人员可以根据自己的实际情况，结合现行政策，选择更适合自己的医疗保险。
如有其他相关咨询，请拔打市医保中心电话：8826861、8826865
（以上稿件内容由市医保中心 刘艳 提供）
注：记者写此稿件源于《山阳论坛》网友的咨询
最近，医保中心专人关注网络舆情、及时回复网友咨询，多次获得网友点赞好评，值得肯定和学习。
尤其是12月13日是周六，“焦作医保人”及时回应网友关切，主动与网友交流互动，休息时间尽心尽责的服务让网民觉得很贴心，专业的政策解读让网民很解渴，多名网友发贴跟贴给予好评！
市人社局新闻宣传组
2014年12月18日
http://bbs.jztele.com/thread-3702628-1-4.html
