医保监控出新招管好百姓救命钱

2014年8月7日《焦作日报》刊文：

医保监控出新招 管好百姓救命钱

我市医疗服务监控、智能审核系统9月将正式上线运行

    本报讯（记者杜玲 通讯员张国富）记者昨日从市社会医疗保险中心获悉，我市基本医疗保险医疗服务监控系统、医疗保险阳光智能审核系统将于9月正式上线运行。届时，该中心将对市直60余家定点医疗机构所有医疗服务的每一笔费用实时进行监控，确保医保基金安全运行。

    据了解，目前，我市市直参加城镇职工医保、城镇居民医保共有50万余人，冒名使用他人的医保卡、用医保卡购买日用品等问题并不少见。近年来，随着基本医疗保险全覆盖和即时结算全面实施，医疗需求释放，就诊次数、费用大幅增加，欺诈骗保风险也随之加大。

    2013年5月，我市被人社部列入全国45个基本医疗保险医疗服务监控重点联系城市之一，此举开启了我市医疗服务监控信息化的新时代。

    今年上半年，该中心积极筹集资金，安装了由人社部研发的基本医疗保险医疗服务监控系统，旨在通过强化对各医疗机构的服务监管，对过度医疗服务、欺诈违规等问题进行监控，以日常就医行为的事后监控为主，对已明确的违规就医行为将在医保结算系统中实现事中控制，并通过接口将提示性信息传递至医疗机构和零售药店实现事前预防。如发现参保人连续住院时间超过90天、个人用药比例低于10%、参保人两次住院时间间隔小于3天等反常规情况，系统将会进行报警。

    我市参保定点医疗机构共有60余家，以往医保监控，主要依靠人工抽查审核，费时费力且操作随意性大，存在较大的管理漏洞。为了解决这一难题，我市还安装了医疗保险阳光智能审核系统，采用统一的审核标准，设置非基本医疗保险目录、超限定疗程、限儿童、限定医院类型级别报销、超限定频次、限就医方式6条规则，对市直所有医保诊疗单据进行全面、精准、高效、智能化审核。

    “该系统可对每一份问题单据或违规单据进行标识，自动提示其存在的问题或违规原因，并自动链接到对应的医保政策或临床知识库，便于人工核查。”该中心副主任庞素清介绍。该系统从7月1日试运行以来，对今年3月份、4月份医保费用进行了初步审核，发现违规现象最多的是每天不按时上传“一日清单”。

    目前，该中心根据定点医疗机构申请，确定5家定点医疗机构作为试点进行联网监测，9月份正式上线运行。

    据悉，目前，我市已经和各定点医疗机构签订了医疗服务协议，如果发现违规行为，该中心将严格按照协议对拨付资金进行扣减，并依法对医疗机构进行相应的处罚。

    图为7月25日，市人社局组织医疗服务监控智能审核系统业务推广培训会。

         图为工作人员进行系统操作业务培训。

         图为参加培训的人员在听课时用手机拍下课件，以便学习消化。  李进良 摄