我市城镇医保实行按比例报销上不封顶

2014年6月13日《焦作日报》刊文：

市政府送出惠民“大礼包”

我市城镇医保实行按比例报销上不封顶

报销比例：参保职工为90%，参保居民为80%

    本报讯（记者杜玲）炎炎夏日，市政府向市民送出一个“大礼包”。今后，我市参保职工、居民若身患重病，除了享受基本医疗保险报销之外，还可再获得一笔“上不封顶”的大病报销待遇。

    6月12日，记者从市人社局获悉，经市政府批准，今后，我市参加城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的职工、居民，一个医保年度内的医疗费用若超过基本医疗保险最高支付限额，超出的部分只要符合医疗保险政策规定就可按比例报销，报销比例城镇参保职工为90%、参保居民为80%，并且报销额度上不封顶。据悉，这是我市各项医保制度中首个实现报销上不封顶的险种，将惠及全市所有参加大病医保的人员。

    大额医保筹资标准

    为进一步提高城镇职工、居民医疗保障水平，建立多层次医疗保障体系，解决参保人员超出基本医保最高支付限额以上的医疗费用问题，我市与商业保险公司合作，于2001年建立实施了城镇职工大额医保。目前，缴费标准为每人每年70元（单位支付35元，个人支付35元），年度最高支付限额为25万元。2011年，我市建立实施了城镇居民大额医保，18周岁及以上的城镇参保居民，每人每年一次性缴费30元，不满18周岁的城镇居民及学生（包括大学、职业高中、中专、技校、中小学）、少年儿童每人每年一次性缴费10元，年度最高支付限额为10万元。

    据了解，此前我市建立的职工医保和居民医保，在医疗费用报销上都设置了“封顶线”。“医保基金最高支付限额即大家通常所说的医保基金‘封顶线’，是指一个医疗保险年度内，由医保基金所支付的最高限额。原来我市城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为6万元，职工大额补充医疗保险年度最高支付限额为25万元，两项合计为31万元；城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额为6万元，大额补充医疗保险为10万元，两项合计为16万元。”市社会医疗保险中心负责人介绍，“以前，城镇职工和城镇居民大额补充医疗保险费用报销都有最高支付限额规定，一些重大疾病患者个人医疗费用负担较重，造成患者家庭经济困难。”

    报销金额上不封顶

    为了进一步降低大病患者个人医疗费负担，解决大病患者因病返贫、因病致贫等问题，今年5月15日，我市出台《关于实施焦作市城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度的通知》，决定实施城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度。

    该政策的适用范围是：凡同时参加我市城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的人员，包括城镇职工、居民，不受所患疾病病种的限制，均可享受此项政策。待遇标准是：我市参加城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的职工和居民，其医疗费用在一个年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准，进入大额补充医疗保险报销范围后，不再设立最高支付限额，对符合医疗保险政策规定的费用，即时予以结算报销。报销比例城镇参保职工为90%，参保居民为80%，报销额度均上不封顶。

    据悉，根据城镇职工医保、居民医保参保缴费的保险年度的时间不同，该制度涉及到参保职工的报销政策从2014年7月1日起执行，涉及到参保居民的报销政策从2014年1月1日起执行。

    严格把关堵塞漏洞

    “医保设置封顶线，其出发点是防止过多的大病报销让医保基金承担不起，保障医保基金安全。但实际上，过度治疗的责任很大程度上也与医院脱不了关系，况且一个身体健康的人并不会因为有了上不封顶的医保制度而把自己搞成大病患者。”该负责人表示，很显然，大病治疗费用报销上不封顶，才能让真正需要医疗保障的居民得到及时而有效的治疗，才能体现出医保的价值。

    市政府要求，定点医疗机构要严格执行医疗保险目录，清晰界定费用支付范围，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，为广大参保人员提供质优价廉的医疗服务。医疗保险经办机构要强化监管手段，加强对医疗服务质量和医疗费用的监管，对定点医疗机构所发生的医疗保险费用，做到严格审核把关，堵塞漏洞，减少基金浪费，维护参保人员合法权益。

2014年6月13日《焦作晚报》刊文：

城镇医保将按比例报销上不封顶

报销比例：参保职工为90%，参保居民为80%

    本报讯（记者杨珂）“看病难、看病贵”是市民一直关注的热点问题，如何突破这一难题，我市人社部门一直在积极探索。昨日，从市医保中心传来利好消息，经市政府批准，我市将实现城镇医疗保险按比例报销上不封顶政策，参保人员不再为看不起病犯难。

    据市社会医疗保险中心相关负责人介绍，以往我市参保人员的医保报销，其医疗费用在一个医保年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准6万元后，进入大额补充医疗保险报销范围，职工大额最高支付限额为25万元，居民大额最高支付限额为10万元。大额支付设立有最高封顶线。

    此制度施行后，不再施行最高封顶线，我市参加大额补充医疗保险的职工和居民，发生符合基本医疗保险政策规定范围的医疗费用，报销比例城镇职工为90%，城镇居民为80%。

    “参加大额补充医疗保险的人群，费用报销不受所患疾病病种限制。参保职工的报销政策将从2014年7月1日起执行，而参保居民的报销政策从2014年1月1日起就开始执行了。目前，市直参保居民大额医保报销已实行即时结算，职工大额医保以解放军第九十一中心医院为试点，正在测试阶段，7月1日后将在市直范围内逐步推行。”该负责人解释。

    这一制度的出台，使我市成为全省首家实现医疗保险按比例报销上不封顶的城市，走在了全国的前列。同时，也进一步完善了我市医疗保险制度，有效缓解大病患者因病返贫、因病致贫等问题，切实保障和改善了民生。

    那么，如此好的政策会不会导致医院出现有病无病乱开药、过度医疗的情况呢？

    为此，市医保中心还制定了详细的管理办法，通过强化监管手段，让医疗机构做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，杜绝基金的不合理支出，让每一名参保人员真正得到实惠。（线索提供：张国富）