富阳大力开展医保亮剑专项行动管好守护百姓救命钱

　　为进一步加强定点医药机构管理，杜绝基本医疗保险定点医药机构违规行为的发生，规范定点医药机构从业行为，更好地为参保人员提供高效、优质、便利的医疗服务，严厉打击骗取医保基金违法违规行为，切实保障基本医疗保障基金安全运行。连日来，富阳区由区人力社保局牵头，会同卫计、市场监管、社保中心以及第三方监管等部门、单位工作人员组成三个专项检查组，对全区定点医药机构开展一轮“医保亮剑专项行动”联合大检查活动，此次活动将持续至5月底结束。
　　　　　　　　　全覆盖、查重点，及时排查服务行为存在隐患及漏洞
　　目前,富阳区共有352家定点医药机构，其中290家定点医疗机构、219家定点零售药店。结合年度年检考核与问题导向，此次专项检查对全区所有两定机构进行“地毯式”检查。检查人员通过***查阅相关台账资料、现场观看医疗服务行为过程、约谈定点医疗机构负责人等多种方式，从就医管理、基础管理、服务行为管理、用药管理、信息管理5大领域展开调查，全方位了解定点医药机构服务行为是否符合规范。具体包含全面核查报销票据；检查中药饮片使用情况，严厉查处乱开中药饮片大处方、高处方等违规行为；排查近年来医疗费用额度较高的单位和个人；核查重复享受医保待遇行为；核查医药机构是否存在向参保人员实行各种单方面让利或优惠措施、外配处方管理不规范、价格欺诈等其他违规行为。
　　在第一天上午临时突击检查过程中，执法人员发现一些医疗机构处方制度存在漏洞。其中一家中医馆发现了一本已经签了复核医师名字的空白处方单，执法人员当场对该中医馆提出明确意见并给予限期整改处分。而在另一家药店，一进门就看见柜台上堆满了各种保健品，店内负责人表示均是赠品，执法人员当场提出，购买药品不能用“赠品”来吸引消费者，要求店员将这些撤除，并警告负责人严禁定点药店搞类似“赠品”的促销活动，发现一起将打击一起、重处一起。
　　　　　　　　　强检查、零容忍，严格依法依规加大查处及整顿力度
　　区社会保险管理中心负责人介绍，对定点医药机构的检查中，若发现有违规经营行为的，会视情节按照有关程序给予处罚，需要整改的当场会提出意见建议，对于骗取医保基金的行为坚决予以严厉打击与取缔，情节严重的，将予以暂停或终止医保服务协议，对于情节特别严重有疑似骗取医保基金行为的，将移交审计部门进行审计，查实确有骗取行为且数额较大的将移送司法机关立案审查。医保基金都是老百姓的救命钱，对于监管中发现的医保违规行为，医保监管部门始终以“零容忍”的态度予以严肃查处。2017年，全区共有94家医药机构被给予不同程度的处罚，其中有2家被解除医保服务协议，1家被移送司法机关查办。今年日常检查频次、违规处罚和行业整顿力度肯定还会加强，对整改不力的单位和个人，或推诿病人造成社会负面影响的，病人不满意、服务不规范的，坚决一律取消定点资格并列入资格申请黑名单。
　　　　　　　　　建机制、严管理，不断提升职能部门监管能力与效率
　　定点医药机构是实施医疗服务行为的主体，也是医保监管的重点领域。如何确保对定点医药机构实施科学管理，采取有效措施提高医保部门的管理服务水平和监督能力。区社会保险中心负责人介绍，主要从四个方面入手。一是有效动态管理治源头。融杭一体化后，富阳区严格按照《杭州市医疗保险定点医药机构协议管理办法》来加强这方面的管理，统一全区服务协议范本，完善细化服务协议内容和相关指标，由杭州医保经办机构与两定机构一年一签，通过完善服务协议，明确权利和义务，规范定点医药机构服务行为，建立准入和退出机制，从源头上控制医疗费用过快增长。二是费用总额控制强约束。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据统筹基金的收入规模和实际支付能力，在不突破当年预算支出计划指标的前提下，将医保基金预算指标分解落实到各定点医药机构。不断提高医保付费的合理性、科学性，有力控制了医疗费用不合理支出和不合理增长。三是日常监管稽核促规范。运用医保智能监控审核系统手段，对定点机构上传的全部医疗费用结算信息进行智能化审核，发现问题及时处理、及时整改，对有疑点费用进行专项稽查，加大人员日常检查。四是智能监控审核提效率。完善政保合作第三方监管机制，采用智能化监控系统设备进行有效的监督，对医保数据抽样采集分析判断，发现违规情况及时核实并进一步查处，共同维护医疗保险基金安全和参保人员的权益。
　　　　　　　　　　树品牌、重举措，着力提高医药机构服务意识与水平
　　加大对从业人员的政策与业务培训和职业道德教育，提高定点医药机构在老百姓心中的口碑与认可度，规范医保服务市场秩序，内部各项管理制度进一步健全，长效监管机制进一步落实，推动两定机构自身健康持续发展，着力创建品牌服务、规范经营的一流服务机构。
　　当天被检查的一家中医馆负责人认为，现在医药机构定点准入门槛不高，医药机构数偏多，优质的相对少，医药机构获利并不是唯一的目标，应当加强内部管理与提升服务质量，切实重视医药机构整体发展，不断增强医药机构法人的事业心，同时医保监管部门也应加强监管力度。检查人员也表示，今后，富阳将采用定期与不定期抽查相结合，明查与暗访相结合，鼓励社会力量广泛参与监督。并积极推行定点医药机构信用等级评定制度，在全区形成一个公平、公正、合理的良好医药服务环境。
　　在此，也提醒广大参保人员，一定要保管好自己的基本医疗保险证历本和市民卡，以防变成违规医药机构的非法牟利的工具。如果您发现协议定点医药机构和个别参保者有违规行为，可拨打63312345或者63349025进行举报。