余杭区人力社保局重拳出击守牢百姓救命钱

  　　2017年以来，面对余杭区定点医药机构、医保基金支出双增长的情况，余杭区人力社保局采取有力措施，通过加强对定点医药机构医疗服务和医保政策执行情况的检查，全年对60余家医保两定单位进行了暂停医保结算等处理，累计追回违规基金44.23万元，切实保障医保基金安全运行、管好百姓“救命钱”。
　　开展医保“反欺诈”飞行检查行动。2017年4月，以建设“阳光医保”，宣传法规、震慑犯罪、增强医患双方遵守医保政策自觉性的目的，开展“反欺诈”飞行检查。检查实行全局统一部署、科室联动方式，由区人力社保局一把手任组长、分管副局长任副组长，从纪检、信息、监察大队、法规仲裁、社会保障、医保管理、审计稽核等相关科办抽调工作人员，建立检查人员名录库；通过对存在大额医药费、就诊异常人员较多、医疗费发生额度较高、有骗保嫌疑等情况的两定单位和个人进行数据分析，建立检查对象名录库。具体实施检查时，从检查人员名录库和检查对象名录库中随机抽取检查对象和参加检查人员，将医保监管从“管理”上升到“执法”层面。全年，“飞行”行动检查31家医保两定单位，查处违规单位23家，追回医保违规基金59931.36元。
　　强化医保违规行为的协议管理。根据人社部和省市关于基本医疗保险定点医药机构协议管理有关要求，把对医保定点医药机构的管理重点从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为。梳理往年医保监管中发现的各类违规情况及处理中存在的问题，在2017年医保服务协议中对违规情况种类、处理依据和标准等进一步细化，努力让新一年医保两定单位服务协议更加合理、合规、合法。
　　引入社会力量参与医保监管。一方面继续委托第三方审查医保两定单位。对委托第三方审查的53家医保两定单位违规事实进行再核定，对照服务协议进行严格处理。另一方面，借鉴市医保局经验，招聘有责任心和正义感、支持医保事业的热心公民和退休人员“红袖章”，作为基本医疗保险义务监督员，参与到规范定点机构医药服务行为中。
　　快速处理医保违规行为。针对目前余杭区定点医药机构快速增长、稽核科室事多人少的情况，借鉴市社保局、医保局的格式范本，对现有稽核操作流程、文书格式等进行梳理，从稽核工作方式、方法及细节等方面积极改进，做到快速、依法行政。同时，对医保投诉举报案件，做到即收即查、查必严惩。如对杭州崇德堂大药房投诉案，于2017年11月7日接到投诉，当天即派人突击检查，根据检查情况于11月27日就对该药店下发了暂停三个月医保结算的处理决定。