临安区四个举措强化医疗保险两定机构监督管理
近年来,临安区针对医疗保险监管范围广、工作量大、情况复杂的特点,积极创新工作方式,通过“经常回头看、以点带面查、建约谈机制、强部门联动”等举措,建立了医疗保险监管长效机制,有效提升医疗保险监督管理水平。今年来,已开展检查90余次,覆盖全区所有定点医疗机构和医疗药店;责令10家定点机构限期整改,暂停3家定点药店医保服务资格。
经常回头看,违规医药机构***监管。对违规医药机构经常性地开展 “回头看”监管,通过分析上传数据、实地核查备案信息、当场检查治疗开展实际情况等手段,形成***监管的模式,促使各医药机构规范医保服务行为。今年来,已累计***监管医药机构54家。
以点带面查,违规问题全面调查处理。针对群众举报的医药机构存在的违规行为,一经查实严肃处理。对同一或类似违规行为通过系统监管、大数据分析等手段,在全市的定点医药机构中进行全面删查,对可疑医疗费用进行逐一调查,对查实违规的医药机构,根据违约情节轻重,严格予以限期整改、暂停支付、暂停协议(资格)等处理;对于查实违规使用医保基金的个人,及时追回医保基金并进行严肃批评教育。
建约谈机制,做好事先告知警示工作。自2016年起,医保定点从重准入转向重管理,对已定点医药机构着重加强事中、事后监管的同时,对新进入的11家协议机构建立“新人”约谈机制,及时告知医保相关政策、规定。同时,要求新定点医药机构自主开展医保业务学习,重点加强对《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》、《临安市基本医疗保险定点机构医疗服务协议》、《临安市基本医疗保险零售药店服务协议》的学习。今年已累计约谈医药机构法人和医保专职人员16人次,参加自主学习的医务人员50余人。通过约谈、学习、检查等形式促使新定医药机构在思想上重视,在管理上规范,在服务上优化。强部门联动,合力打击医保违规行为。目前,人力社保部门已与卫生计生部门建立沟通协作机制,实现了医疗保险违法违规行为发现、调查、认定的及时沟通和信息共享,定期开展专项检查,形成打击合力,震慑违规行为。通过信息共享、联合检查、案件会商等形式,形成部门联动监督管理的工作格局。下一步还将与公安、司法、法院等部门建立联合工作机制,加强对由第三人负担的因交通事故及打架伤人事件引发的外伤病人发生的医疗费用进行监管。