富阳市推行大病保险政保合作工作实现多赢

  　　大病保险“政保合作”项目是富阳市根据《***关于深化卫生体制改革的意见》、《***关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革暨实施方案的通知》和《国家发改委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》等有关文件精神，结合实际，引进商业保险公司参与社会保障体系建设的创新性举措。2012年3月，该市经论证确定由中国太平洋人寿保险股份有限公司浙江分公司承办，同年7月，签订《战略合作意向书》。自2013年1月1日起在重大疾病补充医疗保险领域正式试行，一年多来，实现了群众满意、医院满意、保险公司满意和政府满意的“四满意”目标。
　　一、取得成效
　　（一）全市城乡居民大病有补助，群众百姓更实惠。据统计，截至2014年9月30日，全市共有302名参保人员享受1438.6万元大病补充医疗保险资金补助。其中，职工医保109人，补助额达779.2万元；城居医保193人，补助额达659.4万元，有效填补了城居医保大病保险的空白，大大缓解了城乡居民患大病时的经济负担。其中，最高补助人员为该市在职个体参保人员李敏伟，因患白血病共花费医疗费145.3万元，其中，符合医保报销范围的有122万元，实际报销102.2万元（其中：基本医保报销17.7万元，大病补助84.5万元，报销率达83.63%），再加上医疗救助8万元，总补助额达110.2万元，有效缓解了病人及其家庭的经济负担。
　　（二）定点单位医保服务受监督，内部管理更规范。开展医保第三方监管工作，进一步规范定点医疗机构及定点零售药店的医保从业行为。在定点医疗机构中，该市规模较大的五家定点医疗机构均设立社保服务窗口，做到医保政策宣传窗口前移和面对面医保报销合理性调查，有效地控制参保人员冒名顶替等违规刷卡行为，严格控制医保基金的不合理支出；在定点零售药店中，借助《富阳市定点零售药店记分制管理办法》的推行，通过地毯式巡查、网上监控、上传信息审核、刷卡频次查询、现场笔录等多种手段，加大对违规行为的查处力度，规范服务行为。截至目前，开展巡查398次，向67家定点零售药店发放整改意见书，对53家定点零售药店实行扣分处理，对17家定点零售药店暂停服务协议。
　　（三）两大医保基金更节约高效，运行情况更平稳。结合公立医院改革，总额预付制度及政保合作医保第三方监管工作得到有效开展。根据统计分析，该市前三年两大医保基金的不合理支出得到了有效控制，基金使用更加节约高效。如城居医保基金，2013年该市在总医疗费、人均医药费、总基金、人均基金等支出方面增长幅度较往年均大幅下降，增长率由原来的25.54%、29.7%、43.36%、48.1%下降到2.63%、3.37%、3.4%、4.14%。经测算，控制增幅后，2013年减少医药费支出8247万元，减少基金支出3750余万元；如职工医保基金，2013年，上述四项支出的增幅由原来的41.69%、32.82%、40.62%、31.82%下降到8.33%、1.4%、5.1%、-1.61%。经测算，控制增幅后，2013年减少医药费支出1.19亿余元，减少基金支出约7808万元。
　　（四）商保公司服务能力得发展，经办能力更强大。一方面，商保公司可在经办服务的基础上，利用大量的数据分析，创制出更适合广大群众的商业健康保险险种，为不同层次的参保人群提供多层次的健康保险服务；另一方面，通过第三方监管服务，使公司人员素质和业务能力得到大幅提升，为以后发展多层次的商业健康保险提供了人员和经验的保障。经测算，2013年该市实际人均基金支出612.55元，盈余比例提高5.03个百分点，剔除运行成本200万元，盈余144.09万元，基本实现保险公司“保本微利”和公共利益的最大化。
　　二、主要做法
　　（一）建立重大疾病保险制度，覆盖城乡群众。2013年，该市创新建立城乡居民基本医疗保险重大疾病补充医疗保险制度（简称“城居医保大病保险制度”），填补了城居医保参保人员大病保障的空白，并与原已建立的城镇职工重大疾病补充医疗保险制度一起合并成富阳市重大疾病补充医疗保险制度（简称“大病保险制度”）。所有参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的人员分别按每人每年36元、15元的标准缴纳保险费，通过该市社保中心统一向太平洋人寿公司投保大病保险。在一个自然年度内，参保人员发生的符合基本医保开支范围医疗费用超出基本医保报销范围的部分，可享受太平洋人寿公司上不封顶的比例报销。同时，建立年度考核制度，政府根据全市年度医疗费用管控情况和日常工作开展情况，通过量化数据和服务评价相结合的方式对太平洋人寿富阳社保服务中心工作进行评估，年度评估结果与效益挂钩。
　　（二）建立第三方服务团队，优化监管服务。该市除成立全市政保合作工作领导小组外，还专门成立了第三方服务管理机构――中国太平洋人寿保险股份有限公司富阳市社保服务中心，下设综合科、审核科和调查科三个科室，共配置25名专职工作人员，开展调查服务、审核服务和药店监管服务。其中，医院驻点服务团队负责对医保入院病人的身份核查，医保政策的宣传及咨询，对第三方责任的意外伤害、工伤案件进行初步调查等；调查团队负责针对外伤病人的调查，社保异地案件的调查，工伤事故的调查，定点零售药店违规行为的调查等；药店监管团队负责定点零售药店实时监控，并结合上传购药信息和药店管理分析系统，及时发现、制止违规行为，做好日常巡查、定期盘存，重点对冒名、串换、空刷卡等违规行为进行监管查处，并及时向市社保中心报告反馈。同时，该团队还制定了“内部机构设置、工作职责、优质服务守则、财务管理、失职追究、考核办法”等一整套管理制度，完善了工作流程，提高了工作效率。
　　（三）开发三套信息化系统，建立一个平台。根据社保工作实际需要，太平洋人寿保险富阳市社保服务中心有针对性地开发了“医保定点药店监控分析系统”、“调查管理系统”和“医疗费用合理化审核系统”，为经办服务的有序、高效开展提供了系统保障。通过建立中间数据业务平台来完成传输，不直接作用于社保的生产库，该市社保中心和太平洋人寿保险富阳市社保服务中心在非工作时间由系统设定将数据写入中间数据业务平台。双方在签订相关保密协定的基础上，该“平台”的建设和运行有效保证了社保服务中心的社保业务数据同步体现，又保证了该市社保中心社保系统的正常、安全运行。