临安市人力社保局筑牢三道闸门严控医保基金出水口

  　　为切实有效地保障参保人员的基本医疗需求，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度可持续运行，临安市人力社保局从制度、监管、信息三方面着手努力构筑三道“闸门”，管好医保基金支出账。
　　一是建立科学严格的内部监管制度。对零星报销采用双审复核制，即A岗位受理并进行初审，B岗位进行复核，由社险办主任签字确认。对定点医疗机构医疗费用采用双审复核制，并进行年度医疗审核岗位轮岗。医疗费用支付采取分级支付制度，一万元以内费用由社险办分管副主任签字确认，大于一万元的医疗费用由社险办主任签字确认。大额疑难医疗费用采用科室、单位会审制，建立局医保科、社险办、新农合三科室（单位）会审，建立了大额争议费用处理小组，对大额疑难费用进行研究处理。
　　二是建立认真严肃的全面监督体系。建立由人力社保、药监、财政、公安、卫生、物价等六部门组成的医保“亮剑”专项行动领导小组，对医保两定机构开展集中检查。完善两定机构日常巡查制度，开展两定机构检查周活动，每个月利用一周时间，对两定机构进行日常巡查、突击检查，对违规行为坚决制止并依法严肃处理，对违规苗头性问题及时提醒。尤其在定点药店和民营医疗机构的管理上，采取高压严管的办法，引入足球比赛“红黄牌”制度，平时检查第一次违规的，在作出相应处罚的同时给予黄牌警告，对于第二次违规被黄牌警告的，“两黄变一红”取消定点资格，对于严重违反两定机构管理办法的，直接给予红牌取消定点资格。
　　三是建立高效严谨的智能管理平台。探索建立医保智能审核平台，建立医保智能审核模块，根据医疗保险审核规则及业务指标，对两定机构上传的结算数据进行全面审核，筛选出违反规则的数据，明确违规部分直接扣款，疑似部分进行人工复核，对医保报销行为进行事后复核、事后监督。建立就诊信息事前提醒模块，参保人员就诊时医保经办机构将近3个月的就诊信息和剩余药量情况推送到医生工作站，实现定点医疗机构间就诊信息共享，避免重复检查、重复治疗、重复用药等医疗浪费行为，对医保报销行为进行事前提醒、事前监督。