服务群众零距离邻家医保心贴心

  　　随着医保政策覆盖和服务延伸，传统的医保窗口经办服务模式已难以满足参保群众日益增长的多元化医保服务需求。2013年以来，拱墅区着手解决医保办理“最后一公里”难题，不断优化和改进医保服务水平，创新推出“邻家式”医保管理服务模式，即通过区、街道、社区三级联动，整合资源、拓宽平台、完善机制，构建“1+10+X”邻家医保工作平台，形成重心下移、管理下沉、服务延伸的医保工作格局。其主要做法如下：
　　一、医保经办，就近就便。一是现场受理经办。构建“1+10+X”医保服务平台，其中“1”是区级医保服务中心；“10”是十个街道人力社保管理站医保服务点；“X”则是社区人力社保服务室医保服务点。初期采用试点先行、逐步完善的方式，提升辖区米市巷街道、拱宸桥街道人力社保管理站为医保服务分中心，大区医保服务经理人定期至分中心办理零星报销、接续转移等业务。让周边居民就近享受到等同于医保服务中心的医保服务。选定和睦街道华丰社区、拱宸桥街道蚕花园社区、祥符街道映月社区为试点社区医保服务点，延伸医保服务至社区，经办基本医疗保险就医凭证的核发、城乡参（续）保登记、健康体检审核等业务，真正实现医保服务不出社区，居民办事不出家门。平台构建完成后，拱墅区共计14个医保服务点，实现医保经办功能全覆盖。二是网上预约经办。推出“拱墅医保小帮手”预约经办功能，开通“拱墅医保”的微信公众账号。参保群众可在线预约区级医保大厅办理号，预约成功后只要拿着自己的验证码在相应的时间到区级医保服务中心网上办事专窗即可优先办理业务，帮助参保群众减少在区级服务中心内排队等候的时间。参保群众还可以在线预约街道或社区医保服务点经办服务。参保群众在线输入自己的联系方式和所在的街道、社区信息，大区医保服务经理人会在第一时间为其预约街道片区或社区医保服务经理人，办事群众在约定的时间到街道、社区医保服务点即可就近办理医保业务。
　　二、网格管理，职责明确。一是实行四级网格化管理服务。“邻家式”医保推行医保服务经理人网格化管理机制，按照户籍常住人口数和行政区域划片分为四个层级实行网格化管理服务，区级设首席医保服务经理人、大区医保服务经理人，街道设片区医保服务经理人，社区设医保服务经理人。四级医保服务经理人的工作内容包括“业”：医保业务经办服务；“训”：办事流程授业互动；“授”：服务经理逐级监管指导；“宣”：医保政策宣传普及。各级医保服务经理人各司其职，主动服务。通过与参保群众做面对面的沟通和交流，对困难群众的帮扶救助、***一站式服务孤寡老人等方式，增进双方的理解与互信，保证医保政策的有效落实。二是加强培训考核。医保服务经理人网格化管理实行各类制度保障，具体包括AB岗制度、工作职责制度、培训制度、绩效考核制度、内控审核制度和满意度测评制度。目前全区14个医保服务点均已完成AB岗人员配备，明确工作职责，并已完成对街道片区医保服务经理人和社区医保服务经理人的培训工作。培训采取授课式和实训相结合的方式进行，街道片区医保服务经理人和社区医保服务经理人完成培训后，参加区医保办组织的业务考核，考核合格后方可上岗，确保各人力社保管理站室经办业务操作规范，业务解释口径一致。成立绩效考核品管小组，区医保办对各级医保服务经理人的服务绩效实行定期考核，从职业道德、业务技能、组织纪律、工作实绩、服务评议五个方面进行考核。确保业务经办标准化、精细化。成立内控审核小组，开展事前内控、事中内控、事后内控，减少风险点，确保经办服务安全可控。
　　三、多元举措，个性关怀。一是开展个性服务。针对困难群众、孤寡老人特殊人群提供个性化服务。日常开展“困难人群医保全程代办制”和“大额医疗救助应急预案”，深入推进“医保服务进社区”系列活动，方便社区群众足不出户办理医保审批和报销手续。今年以来，全区累计开展医保服务进社区活动7场，现场接待办事群众1500人次，办理领、换《证历本》300余本，为1557名持“三证”人员办理信息登记手续，审核发放“三证”人员医疗困难救助合计金额31万元。二是开展***服务。医保服务经理人团队梳理辖区内安装援通呼叫器的老人名单，***调查走访，根据实际情况建立孤寡老人信息库。医保服务经理人与重点服务老人一对一结对，为其提供医保服务经理人“金名片”。根据重点人群个性化需求提供***服务，实现沟通“零距离”、经办“全天候”。
　　四、政策解读，实时送达。一是实时发布医保政策。对常见办理误区、周期性业务办理期限等信息实时提醒，业务咨询解答专人跟进落实。让参保对象第一时间了解医保动态。打造医保e平台、开通微信订阅号和QQ咨询平台，建立政策宣传、咨询答疑双向互动的渠道。“拱墅医保小帮手”微信号开通以来，实时发布医保最新政策，实时提醒周期性业务办理期限等信息，让参保人员在家即可了解医保业务办理相关的条件与流程，让医保政策渗透至群众的点滴生活。二是开展量身授课。大区医保服务经理人组成讲师团，开设医保大讲堂，根据街道、社区所提需求，量身定做课件，定期授课。拟出刊《拱墅医保动态》，开设拱墅医保动态、医保政策精讲、医保服务经理人直播室等专栏。　
　　五、两定指导，动态监管。一是定期开展准入审查。每季度对辖区申请医保定点资格的药店和一级以下的医疗机构现场进行准入资格审查；按年度对辖区内医保定点药店及一级以下的医疗机构进行考核。截止目前，对辖区内16家定点医疗机构和定点零售药店进行考核检查。内容涉及基本医疗保险基础管理、服务管理、用药管理、医疗服务项目管理和计算机信息管理等情况以及基本医疗保险服务协议的履行情况等内容。从考核检查结果来看，辖区两定单位总体情况较好，2013年度拱墅区不合格两定单位零数据。二是实施动态***监控。对辖区申请医保定点资格的药店和一级以下的医疗机构的医保报销及审批数据进行动态分析，从中发现问题，为及时布置、防范风险奠定基础。