湖南医保十二条给力鼎城职保快刀斩乱象

今年11月，湖南省医保局推行“12条业务监管举措”，鼎城职保立即落实，开展为期两个月查处整顿医药协议机构违规行为的“利刃”行动。行动内容涵盖了三个方面：“十二条”举措落实，2017年协议医药机构年度考核及2018年准入，采取了先农村后城市，先协议医疗机构后协议零售药店的方式进行考核建立监察台账，公布举报电话及邮箱，大力宣传政策法规，通报今年来被查处的违规案例和处理结果等，形成震慑作用，强调医疗管理要合理合规合法。截止12月12日，通过系统监控发现并查实违规事实3例，举报查实1例，随机稽查、回访查实5例，审核***发现问题查实3例。

曾大爷是大病特药参保患者，此前他特意赶来告诉我们，他打了举报电话，举报他选择的药店药品价格均比周围药店高，还向老人虚假宣传药品作用，本来不抱希望我们会采取行动，但是没想到他散步回来就看到我们的工作人员在查实情况，并且当场开出了整改通知单，简直大快人心。我们告诉他，目前职工医保具有的监察权只能按照签订的协议规范他们的服务行为，药品的定价及相关处罚由物价、卫生及药监部门进行，我们会积极与相关部门沟通，及时处理，大爷听了我们的解释心满意足的回家了。

鼎城职保“利刃”行动立足“十二条”监督举措的实施，以守好群众救命钱为目的，大力打击查处虚假冒名挂床住院、恶意套取骗取医保基金等违法违规行为，进一步规范协议医疗机构、零售药店服务和参保人员就医购药。行动的落实具体责任到人，职工医保中心主任任行动组组长负主责，稽查、审核分管副主任具体落实，股室长为行动实施第一人。

单体药店的陈叔，着急忙慌的到访办公室，水也来不及喝，嚷着要找领导。原来他的药店因为药品目录不全、药品信息未入电脑等问题，2018年的准入考核未达90分，今天想来理论理论，说说情。鼎城职保主任亲自接待了他，告知此次行动是经过会议讨论征得局党组同意，局长发话一分都不能少，找关系说情的一律发放评分细则，严格制度办事。主任笑着说，老陈我给你指条路，现在就拿上考核表回家，好好改改，把丢分项给找回来，只要12月底前，你整改到位，还是邀请你坐上2018年城镇职工医保协议药店服务车的。陈叔忙点头称，一定一定，一定改到位。

今年，鼎城职保办成了许多想办没有办成或犹豫着办的事。如针对医院家属住院实行审批制，严格了报销程序。如成立了病历审核专家库，对2017年住院的9710人次的政策外自付费用680万元的住院病历进行了审核，共审核病历达3100份。实施特殊病种动态管理。在区特殊病种鉴定委员会的统一安排下，对已享受特殊病种门诊医疗待遇的参保人员进行病情复查、资格复审、待遇复核，符合条件的纳入管理，不符合享受条件的取消资格，职工医保复审特殊病种2239人，通过2044人，清退资料不全或疾病未达纳入标准195人。花大力气深功夫进行稽查管理，利用网络系统实时在线监控、实行事中和事后的现场稽查模式，全年稽查住院病人143人次，稽核发现违规案例18例，扣款10459.***元，取消住院统筹支付12839.56元。全年稽查药店10次，减少特殊人群基金支出10318元。明年，我们鼎城职保的监察审核手段只会更多，力度只会更大，各协议医疗机构要继续提高管理手段，不断增进服务水平，服务好群众。

审核：罗漾

签发：罗磊