鼎城区特殊病种实施史上最严审核

8月25日，鼎城区人社局医疗保险股公布2017年全区特殊病种审核鉴定结果显示：城镇职工医保参审人员2531人，鉴定合格2044人、降级275人、升级31人、清退不合格487人，淘汰率19%；城乡居民医保参审人员10611人，鉴定合格6818人，降级326 人，升级 55人， 清退不合格3793人，淘汰率36%。因此次鼎城区特殊病种审核鉴定的参审人员之多、清退人数之巨、淘汰比例之高、工作纪律之严、社会影响之大，群众称之为该区“史上最严特殊病种审核”。

鼎城区特殊病种政策执行十余年来，一般情况下享受待遇人员只进不出，只加不减(死亡除外)，总人数逐年增多，基金支出额度一路攀升，占基金总支出比例大幅增长，对医保基金收支平衡的影响越来越大。为解决此问题，依据市有关文件精神，鼎城区人社局决定对全区城镇职工医保和城乡居民医保特殊病种人员全面实施动态管理，集中进行审核鉴定，重新“洗牌”，有进有出，有升有降，对当年新申报特殊病种人员按程序审核，对原已取得特殊病种享受资格人员，开展复核，重新鉴定，不合格者，一律清退，并形成长效机制。

主要采取以下措施：一是成立工作班子。召开专题会议安排部署相关工作，成立特殊病种审核工作领导小组，调整鼎城区特殊病种鉴定委员会，从二级及以上公立医疗机构抽调16名医疗专家参与审核；二是出台专门文件。鉴于2017年为城乡医保制度整合第一年，原有新农合与城镇居民医保特殊病种人员准入标准、管理办法不同，以鼎城区人社局、鼎城区财政局、鼎城区卫计局名义联合发布《常德市鼎城区城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理试行办法》(常鼎人社发[2017]23号)对病种范围、申办流程、医疗待遇、费用报销予以统一和明确。特别是对特殊病种纳入条件予以细化完善，对相关检测项目明晰标定，凡能量化的检测指标一律量化；三是全面“翻仓”，重新洗牌。对原新农合、原城镇居民医保所有已取得特殊病种享受资格人员以及城镇职工医保2015年之前已取得特殊病种享受资格人员，要求重新提供病历资料，进行复审，重新鉴定；四是加强组织调度。此次审核工作从4月到8月，历时四个月，严格按照申报、初审、鉴定、公示、审批等规定程序运作，层层推进，并先后三次召开专项工作调度会，研究相关问题，听取意见，修订方案，调度人手；五是严肃纪工作律。实行全封闭集中审核，三令五申要求各岗位、各环节、各部门恪尽职守，任何人不得打招呼，搞违规操作，谁出问题查处谁，确保审核全过程公开公正；六是资料审核与重新体检、实地查访相结合。对糖尿病合并症纳入条件存疑的21人次组织到指定医院体检，发现并鉴定出不合格者4人次；对脑梗塞(全瘫)、癫痫、帕金森氏病等病种纳入条件存疑的41人次，进行面对面实地走访、查探病情，发现并鉴定出不合格者5人次；七是对被清退人员做好政策解释和疏导工作。

审核：罗漾

签发：罗磊