湖南三网齐下全面加强医保监管

  为切实加强湖南省医疗工伤生育保险经办业务监管工作，确保医疗保险基金安全和制度可持续发展，省医保局决定在全省各级经办机构开展“推行12条业务监管举措”活动，着力查处虚假冒名挂床住院、恶意套取骗取医保基金等违法违规行为，进一步规范协议医疗机构、零售药店服务和参保人员就医购药。
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    省医保局要求各级经办机构要充分利用传统媒体、新媒体或新闻发布会、协议机构会议等多种形式，面向协议机构和参保人员广泛开展政策法规宣传，重点宣讲严格禁止的各类违法违规行为及其后果，并可通报重大违法违规骗保案例和处理结果等，形成震慑效应。
    另一方面，全面建立协议机构“点对点”常态化警示制度。包括全面准确收集协议机构（医院、药店，下同）主要负责人和业务经办人员的联系方式（包括办公电话、手机号码、电子邮箱等），建立手机短信或电子邮件发送平台，有条件的地方可建立***宣传机制。依据相关政策法规，分阶段编写履行协议和规范服务行为的警示短信或宣传资料，每月或每季“点对点”地发送或送达至协议机构主要负责人和业务经办人员。
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    省医保局要求，各级经办机构要严格规范协议机构评估确认流程，明确评估小组的组建及履职、评估确认程序、社会公示及同级行政部门备案等内容。全面建立业务监管台账制度。各级经办机构对协议机构和参保单位的每一次业务监管行为，都必须对监管对象、行动时间、参与人员、查处问题、处理结果等进行记录，建立专门台账并存档备查，形成向同级行政部门和上一级经办机构报告制度。
    建立健全住院购药参保人员回访制度，完善参保人员联络信息采集，通过多种途径对参保人员的住院就医、门诊购药、特门特药配送等进行随机回访。同时，积极探索开展医疗服务满意度调查，并强化调查结果的应用。全面建立社会监督举报制度。各级经办机构要设置举报信箱，并在公共服务网站（http://www.hn12333.com/）或其他官方网站公布投诉举报电话或电子邮箱，有条件的地方要建立举报奖励制度。
    同时，省医保局对全面开展服务协议履行情况监督检查和全面开展经办业务风险点排查和防控工作也进行了具体部署，要求各级经办机构12月底前对民营医院和基层医疗卫生机构开展一次专项检查行动，重点查处欺诈骗保行为。
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    各级经办机构将全面强化住院购药参保人员身份识别，有条件的地方可以利用人社APP或微信平台实时采集参保人员照片，与相关证件的身份信息进行比对，随机对住院参保人员进行远程查房和实时监控；全面强化异地就医费用信息网上监管，加快完成协议机构与异地就医结算系统的接口开发和调试，实现协议机构异地就医费用信息的互联互通。
    针对某些医院将“阴阳处方”分别录入两套系统之类的骗保行为，省医保局将组织开展协议机构医药费用信息传输专项清查。同时，要求各级经办机构统一规范医保结算系统与协议机构HIS系统接口标准，完善接口功能，杜绝虚假接口传输和医保目录二次匹配，严防串换药品和项目结算。为此，湖南省各级经办机构将全面推进医疗服务智能监控工作，新启动的地方必须使用全省统一的智能监控系统，充分利用智能监控平台和大数据分析平台，查找、发现、分析协议机构医疗服务行为中存在的突出问题，及时开展实地监督检查，规范医疗费用审核结算，将尤其加强对特门、特药配送的实时监控。（来源：湖南省人社厅）