吉林省人力资源和社会保障厅关于吉林省省直开展长期护理保险制度试点工作实施方案公开征求意见的公告
根据《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源社会保障厅等部门关于进一步推进长期护理保险制度试点实施意见的通知》(吉政办发〔2017〕28号)要求,现将《吉林省省直开展长期护理保险制度试点工作实施方案(征求意见稿)》向社会公开征求意见。征求意见时间截止到2018年1月7日。欢迎社会各界人士提出意见和建议。请将相关意见和建议,连同姓名(单位)及联系方式,以电子邮件形式反馈至我厅征求意见信箱jlyb2004@126.com。
***:吉林省省直开展长期护理保险制度试点工作实施方案(征求意见稿)
吉林省人力资源和社会保障厅
2017年12月29日
吉林省省直开展长期护理保险制度试点工作实施方案
(征求意见稿)
为积极应对人口老龄化,保障失能人员基本生活权益,不断建立和完善多层次社会保障体系,根据《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源社会保障厅等部门关于进一步推进长期护理保险制度试点实施意见的通知》(吉政办发〔2017〕28号)要求,结合省直实际,现就开展省直长期护理保险试点工作制定本实施方案。
一、总体要求
全面贯彻党的十九大精神,以***新时代中国特色社会主义思想为指引,建立覆盖全面、筹资多元、保障基本、依托机构、符合实际的省直长期护理保险制度,减轻因年老、失智、疾病、伤残等导致失能人员家庭长期护理的事务性及经济负担,进一步健全更加公平更可持续的社会保障体系,不断增加人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。
二、基本原则
坚持以人为本,着力解决失能人员长期护理保障问题,提高人民群众生活质量和人文关怀水平。坚持基本保障,根据各方面承受能力,科学确定基本保障范围和待遇标准。坚持责任分担,遵循权利义务对等,多渠道筹资,合理划分筹资责任和保障责任。坚持机制创新,探索可持续发展的体制机制,提升保障绩效,提高管理水平。坚持统筹协调,做好与省直职工医保、工伤保险和长春市长期护理保险制度的统筹衔接,协同推进健康产业和服务体系的发展。
三、基本政策
(一)参保范围。省直长期护理保险参保范围与省直职工基本医疗保险一致。省直职工基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的,不享受长期护理保险相关待遇。正常参保缴费享受省直基本医疗保险待遇的,同时享受省直长期护理保险待遇。未参保、中断参保后重新参保的,补缴省直职工基本医疗保险费和待遇等待期政策与省直职工基本医疗保险一致。
(二)筹资渠道。省直长期护理保险资金主要通过用人单位和个人缴费等渠道筹集,试点阶段暂通过调整省直职工医保统筹基金和个人账户结构方式予以实现,用人单位和个人不再另行缴费,省财政可按规定给予适当专项补助,确保试点启动阶段基金运行安全。
(三)筹资标准。参加省直职工医保的参保人员,试点阶段以当月省直参保人员(在职退休)医保缴费基数为标准,分别从划入参保人员(在职退休)个人账户的资金中划转0.2个百分点、从统筹基金中划转0.3个百分点,列入省直长期护理保险资金。筹资标准视资金运行情况适时调整。
(四)保障范围。省直长期护理保险参保人员因年老、失智、疾病、伤残等原因,导致生活不能自理,长期处于失能状态的参保人员为保障对象,重点解决长期重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用问题,在此基础上,按照社会保险精准扶贫的总体要求,对省直建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难参保群体中的长期中度失能人员、85周岁以上(含85周岁)不满90周岁的部分失能老年人和90周岁以上(含90周岁)老年人的长期护理需求予以适度保障。
(五)支付范围。省直长期护理保险基金支付范围为基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等费用,具体支付范围及标准由省医保局组织制定。
参保人员享受省直长期护理保险待遇期间发生的应由省直职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险等其他基金支付的费用,由相应基金按规定支付;应当由第三人支付的费用,长期护理保险基金不予支付。
(六)支付标准。入住省直长期护理保险定点机构享受省直长期护理保险待遇的参保人员,发生的护理费用不设起付线。长期重度失能人员按照重度失能程度,分一级、二级、三级三个档次分别确定支付比例,一级、二级、三级重度失能支付比例分别为90%、85%、80%。建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难参保群体中的长期中度失能人员、85周岁以上(含85周岁)不满90周岁的部分失能老年人和90周岁以上(含90周岁)老年人支付比例为65%。
省直长期护理保险基金的年度最高支付限额为省直参保单位职工年平均工资的80%。
四、管理服务
(一)评估认定。省直参保人员可自主选择一家第三方机构并委托其进行评定申请。经机构初评、经办机构复评认定,符合省直长期护理保险待遇享受标准的,在其选定的定点机构享受省直长期护理保险待遇。
评定时,要对申请人的生活自理能力、疾病与健康状况等进行综合评估,作为省直长期护理保险待遇申请和支付的依据。评定标准暂使用《日常生活活动能力评定量表》(Barthel指数)作为评定标准。其中:评定结果低于或等于10分的,认定为一级重度失能;11分至25分的,认定为二级重度失能;26分至40分的,认定为三级重度失能。41分至60分的,认定为中度失能。
省医保局要建立长期护理保险待遇定期评定机制,定期追踪享受待遇人员的最新康复情况,及时作出待遇调整。经评定已不符合长期护理保险待遇享受标准的,终止享受相应待遇。
(二)协议管理。省直长期护理保险定点机构实行协议管理。相关政策标准由省人力资源和社会保障厅制定,并对省医保局及定点机构签订和履行协议情况进行监督。省医保局负责受理定点机构申请、考察评估、协商谈判、协议签订、监督考核、费用拨付等工作。
经行业主管部门批准成立的养老和护理等机构,符合省直长期护理保险定点机构基本条件的,均可向省医保局申请成为省直长期护理保险定点机构。省直长期护理保险定点机构应具备以下条件:
1.遵守国家相关法律法规和长期护理保险相关政策制度,近一年内未受到行业主管部门行政处罚。
2.取得有效的养老或护理机构设立许可证。
3.申请机构负责人及相关人员熟悉长期护理保险的政策与经办管理规定,熟悉护理服务的相关标准和要求。
4.申请机构的场地使用面积、护理人员数量、服务场所使用权或租赁合同的有效期限应当满足提供稳定的护理服务的需要。
5.建立了与长期护理保险管理相适应的内部管理和运营制度,配备了必要的管理人员。
6.信息系统能满足长期护理保险参保人员服务管理和费用结算需求。
7.申请机构依法与从业人员签订劳动合同并参加社会保险。
省医保局应委托专家对申请单位进行考察评估,参考评估结果进行协商谈判、签订服务协议并进行协议管理。
定点机构应当按照服务协议,落实相关管理要求。在向参保人员提供服务前,应根据评定结果,按照规定的支付时间,结合服务对象实际,制定服务计划,安排护理服务人员按照服务计划提供相应的护理服务。
(三)结算管理。省直参保人员持社会保障卡入住长期护理保险定点机构,凭社会保障卡直接结算待遇。结算时,应由长期护理保险基金支付部分由定点机构垫付。
长期护理保险基金实行总额控制下的复合式付费方式。省医保局每年年初在基金支出预算的基础上,根据省直长期护理保险定点机构的服务范围、服务质量、服务能力和享受护理服务人员的数量等情况,确定其总额控制指标及付费方式。根据实际情况采用人头付费、床日付费、定额付费等付费方式管理。
省医保局与定点机构按月结算。经核定符合长期护理保险基金支付的,可按协议约定预留一定比例质量保证金后及时拨付。
(四)基金管理。长期护理保险基金纳入财政专户管理,按月上缴财政专户,基金单独管理,专款专用,在城镇职工账套中,设立长期护理保险基金收入和基金支出会计科目。建立健全长期护理保险基金运行评估和风险预警机制,防范基金风险,提高使用效率。基金当期出现缺口的,由省人力资源和社会保障厅商省财政厅解决,不得使用职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金等进行调剂。
(五)信息管理。完善现有医疗保险管理服务信息系统,支撑省直长期护理保险资金归集、参保人员管理、待遇管理、定点机构管理、费用结算等功能,并纳入与医疗、工伤、生育保险一体化的经办管理。
(六)监督管理。省人力资源和社会保障厅通过调查、抽查等多种方式对经办机构、定点机构双方执行长期护理保险相关政策、服务协议签订和履行情况进行监督检查。发现违规、违法问题的按规定予以严肃处理。省医保局要制定长期护理保险监督管理方案和考核标准。制定考核标准时,要纳入服务对象健康状况变化、服务对象及家属的服务满意度评价等方面内容并将考核结果与定点机构费用结算挂钩;要通过实地检查、智能监控等方式,采取事先告知检查、随机抽查、暗访等形式加强对定点机构及其护理人员履行协议情况的日常监管;可通过建立投诉举报电话和信箱、聘请社会监督员等方式,动员社会力量对参保人员享受待遇资格、定点机构提供服务质量等进行重点监督。
对违反协议约定的定点机构,经办机构按照服务协议约定,根据情节轻重,相应采取约谈、拒付费用、暂停拨付、扣减保证金、暂停服务限期整改、终止协议等措施。对于定点机构违法违规行为,经办机构应移交人社部门处理,涉嫌犯罪的应通过人社部门及时移送司法机关,依法追究刑事责任。
五、工作要求
(一)加强领导,认真组织。省直各有关单位要充分认识开展长期护理保险制度试点的重要意义,统一思想,提高认识,将长期护理保险作为改善民生、关怀省直参保人员的一项重要内容,精心谋划,周密部署,在实践中不断总结经验、完善政策。
(二)统筹协调,加强协作。省人力资源和社会保障厅是省直长期护理保险工作的行政主管部门,负责省直长期护理保险制度政策制定、试点组织实施和监督管理工作,会同民政和卫生计生等有关部门制定完善管理规范和基本流程,并根据长期护理保险资金运行情况,会同财政部门适时调整长期护理保险费的筹资标准。省医保局负责省直长期护理保险资金的筹集、支付和经办管理服务工作,加强对资金筹集、人员认定、待遇支付等环节的管理,杜绝骗取省直长期护理保险资金等行为,确保资金安全。
(三)注重宣传,做好引导。要加强对省直长期护理保险政策的宣传和解读,密切***分析舆情,增强省直参保单位和职工的保险责任意识,得到社会各界的理解和支持,营造良好的社会氛围。
本实施方案自2018年7月1日起施行。具体经办规程由省医保局另行制定,并及时做好施行前的各项准备工作。