全省一张网监控医保服务打击欺诈骗保吉林省医疗工伤生育保险医疗服务网络监控上线实施成效初步显现

    一、医疗保险医药服务监控实施背景 

　　（一）国家总体部署要求各地建立医药服务监控系统 

　　随着社会保险覆盖面不断扩大、保障水平不断提高、服务便利性不断提升，由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、加之基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长，医疗服务诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，使得参保人员就医总量不断加大，对医保基金的监管也带来更大的挑战。为落实深化新医改加强医疗保险医疗服务管理的要求，人力资源和社会保障部在2012年决定在全国范围内开展医疗服务监控系统试点，我省为18家首批试点单位之一，是全国唯一一个以省为单位的试点单位。 

　　（二）我省民生工作重点保障人民群众就医需求 

　　我省一直把医疗保险作为重要的民生保障工程。在省委、省政府的高度重视和支持下，我省医疗保险制度改革不断深化，基本实现了城乡居民人人有医疗保障的建设目标。2001年实行职工基本医疗保险制度，2003年实行新型农村合作医疗制度，2007年实行城镇居民医疗保险制度，2013年实行省级统筹管理的城乡居民大病保险。到2014年末基本医疗保险、工伤保险、生育保险三险合计参保人数达到2000万人次，医保定点医疗机构、定点零售药店达到了6000余家，参保人员凭医保卡在就医购药同时即可持卡结算报销。 

　　（三）适应当前医保基金监管新形势的迫切需要 

　　《******关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发〔2012〕11号) 均提出 “强化医疗保障对医疗服务的监控作用，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”；“发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”；“逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”明确要求；《中华人民共和国社会保险法》明确规定“社会保险经办机构要规范医疗服务行为”;2014年4月24日，全国人大常委会通过关于刑法第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。上述法律、法规和文件规定为加强医疗服务监管提出了明确的要求。 

　　（四）维护医保基金安全，保障参保人医保权益的需要 

　　目前，据不完全统计，全省医保系统日交易量仅定点医院就达3.4万人次，日均发生医疗费用2738多万元，结算医保资金达2400万元，如此庞大的就医结算需要及时监督管理，而且当前医疗保险违法违规形势严峻。在利益的驱使下，一些医院、药店和少数参保人铤而走险，医保违法违规现象时有发生，监管难度不断加大。开展医药服务网络监控，进一步规范基本医疗保险就医诊疗行为，实施有针对性、时效性的精确化管理手段，强化对医疗服务全过程的监督管理,打击不法分子违规违法行为。另外，当前医疗保险经办机构人员力量普遍不足，医药服务监控人员力量更是捉襟见肘，迫切需要开展医药服务网络监控，有效筛查和制约违规行为，保障基金安全，巩固医保事业可持续，维护医保基金安全运行、提升打击医保欺诈行为，保障参保人员医疗保险权益。 

　　二、我省的主要做法和特点 

　　2012年以来，我们紧紧抓住医疗服务网络监控试点建设的有利契机，以推进网络实时监控试点建设为主线，构建医疗服务网络监控体系，进一步探索医疗服务监管评价体系建设并完善我省医疗服务监管体系。 

　　目前全省按照省里统一制定的全省医疗工伤生育保险医疗服务网络监控体系建设总体规划安排实施医疗服务网络监控建设。已建立完善了省市县三级医保监控组织机构，使用全省统一监控业务流程、统一的监控软件。全省医疗服务网络监控软件系统涵盖事后筛查审核、事中事前智能审核预警提示、事后分析研判三层扁平化架构功能。 

　　（一）制定了全省医药服务监控体系建设总体规划，指导全省网络监控有序实施 

　　在系统总结监控试点建设实践经验的基础上，省里制定了《全省医疗工伤生育保险医药服务网络监控体系建设总体规划》。就建设背景、建设目标、建设原则、建设内容、建设安排等作出了明确规定。根据规划安排，到2017年全省建立起适应省级统筹、城乡统筹、城乡居民大病保险、省内异地就医即时划卡结算，医保支付制度改革经办服务管理的医疗工伤生育保险医疗服务监管新形势下医药服务网络监控体系。建立一支作风优良的医疗工伤生育保险网络监控队伍，建立一个运转高效的多层级医疗工伤生育保险医药服务网络监控分析预警平台和监控系统，建立一套完整的医疗工伤生育保险网络监控业务流程，建立规范的医疗保险信息库、规范定点服务机构及时如实上传就医和结算信息，依托监控信息系统功能提升，把医保监管触角从事后向事前、事中前移，监管重心向科室、医生、单个药品和诊疗项目延伸，从而实现医保监管方法精确化、监管手段智能化和监管渠道多元化，对医疗保险服务实现事前预警防范、事中干预、事后查处全过程多层次进行网络监控违规预警、筛查审核和分析，精确打击医保违法违规违约行为、保障医保基金安全运行。 

　　（二）建立了省市县三级监控网络，编织一张医保监控的“天网” 

　　建立了连通省市县三级医保经办管理机构的纵贯省市县，横连医院和药店的全省医疗保险医药服务监控网络。监控网络覆盖全省省市县三级50多家医保经办机构，1400家定点医疗机构、4800多家定点药店，所有医保刷卡数据均纳入网络监控数据范围。 

　　（三）建立了三层架构的监控软件体系，打造一把监控“利剑” 

　　省里建立了全省医疗工伤生育保险网络监控平台、统一开发了融合数据监控和影像监控为一体的集疑点自动提示、人工甄别审核，违规自动提示提醒，违规自动拦截阻挡，违规自动审核拒付多重监控审核功能；实现事前提示、事中监控预警、事后审核责任追溯及医保费用分析研判等综合功能的26个监控资源数据库、11个监控子系统、7个监控子平台，满足26大项监控功能的医药服务监控系统。7个平台包括：全省医药服务网络监控平台，定点服务机构监控管理平台，医保患者电子病历监控审核平台，医保服务影像监控平台，医保药品销售管理平台，医保患者身份认证平台，全省医保价格监控分析平台，卫生信息交互平台等。 

　　11个系统分别是：国家监控软件系统，智能筛查审核系统，定点机构监控管理系统，医药服务评价系统，电子病历审核系统，医保服务影像监控系统，医保药品销售管理审核系统，药品治疗项目价格监控系统，医保患者身份认证系统，省级医保监控监测系统，监控移动终端系统。 

　　26个资源库包括：14个共享基础资源库、3个交互资源库和9个监控资源库。9个资源库分别是：医药服务监控信息库、医学知识信息库、医保管理规则知识信息库、两定单位预警信息库、监控审核电子病历信息库、医保服务影像监控信息库、医保药品销售***信息库、高值医用材料信息库、价格监控信息库。 

　　国家医疗服务监控系统为医疗保险监控工作开展的基础应用软件。各级医保监控机构根据自身监控目的任务需求情况在应用此监控软件的基础上，采用不同的监控子系统组合应用。根据监控对象不同采用相应的监控子系统组合应用。 

　　（四）全省监控业务流程统一，形成全省监控“一盘棋” 

　　国家确定的试点城市绝大部分为单独一个地级城市或县级城市，而我们为全省所有医保统筹区和经办机构都要开展医保服务监控，涉及的点多面广。“没有规矩不成方圆”，规范一致的监控业务流程是事关全省监控业务开展成败的重要砝码。全省省市县三级医保监控机构监控业务流程统一一致，形成全省一盘棋的良好局面。省里在2012年全省启动实施时就制定了一个方案和六个配套文件，制定了全省统一的网络监控指标规则指标以及监控业务流程及实务手续。全省第一批监控规则指标50多条，监控分析规则指标150多条。在第一批监控规则启动实施后，省里还根据工作进展情况，陆续发布第二批监控指标和分析指标。 

　　（五）探索建立了医药服务监控评价体系，拓展“监控张力” 

　　我省以医疗服务网络监控系统建设试点为契机、以网络实时监控为主线，进一步推进医疗服务监管评价体系建设，完善我省医疗服务监管体系；完善现有医疗保险医药服务监控评价内容、评价方法、评价标准和评价成果实施运用，构建一个全省统一应用的评价内容全面、方法科学、标准科学合理、成果运用充分的医疗保险医药服务监控评价体系。 

　　（六）发挥医疗机构医保办的“本单位管理主体”作用 

　　省外很多地方开展监控时，假想为所有医疗机构、所有药店、所有参保人、所有医保医师都是“坏人”，甚至连医院医保办人员也不信任。与这些地方不同的是，我们在监控工作中，除了发挥医保监控机构的“监控主体作用”外，我们还充分调动发挥医疗机构的“本单位管理和自我监督主体作用”，形成“两个主体一起抓”的良性循环局面。在上述医保监控软件体系中专门有一项为定点医院药店监控系统。这个系统是为定点医院药店医保办公室量身打造的，使其在自己的办公室就可以监控本院医保服务情况，包括全院总体情况、各科室情况、医师情况、参保患者情况，药品和治疗项目发生情况，医疗收费情况等，既有自身或与同级同类医疗机构对比分析还有实时监控。可以及时发现问题、及时干预和查处问题，“抓早抓小”、避免医保基金流失。目前该系统已经成为医疗机构医保办工作人员的得力助手。 

　　三、医药服务监控功能和作用 

　　我省医药服务监控功能是一个多维度的监控需求应用。一是险种：涵盖医疗工伤生育三个险种； 

　　二是对象：包括医院、药店、医保医师、参保人员及药品和诊疗项目； 

　　医疗机构、药店提供医疗和配药服务，医保医师开方、参保人就医购药刷卡等，就像有一双眼睛时刻不停的注视着。 

　　三是范围：包括住院、门诊、药店； 

　　四是功能：对相关医疗服务信息数据进行自动分析和判别，包括疑点自动提示、人工甄别审核，违规自动提示提醒，违规自动拦截阻挡，违规自动审核拒付等多重的预警提示监控审核功能； 

　　按照不同的等级，分别以红灯、黄灯、绿灯显示。严重等级的亮红灯、较严重等级的亮黄灯、关注等级的亮绿灯。 

　　五是时限和用途：包括事前提示预警、事中监控拦截、事后审核责任追溯及医保服务品质评价和医疗费用分析研判等26项功能； 

　　六是规则：包括普通监控以及医保、医学药学知识库智能监控，如划卡金额、划卡人次、住院天数、品种数量、均值占比、组合监控，违反配伍禁忌、违反药品说明书用药途径、服用方法、最大用法用量，违反临床路径和临床操作指南，违反医保报销适用范围等250多项监控规则指标； 

　　七是违规行为：分为频繁就医、过高费用、过量用药、过度诊疗、重复诊疗、重复用药、不合理用药、冒名就医、虚假就医、分解住院、其他违规行为10余种。如常见的药店刷医保销售生活用品保健品，参保人突击大量开药，医生大处方、医疗机构滥收费等违规行为都在上述监控范围。 

　　四、医疗保险医药服务监控实施成效 

　　一是有效地震慑和打击了医疗保险骗保行为；二是有效控制了医保费用不合理支出；三是规范了定点零售药店医疗保险服务协议约定服务范围；四是防范了医保医保违规行为；五是建立了参保人员医保就医购药档案记录查询系统，便于医保医师更加全面参保人员既往治疗用药情况，提供合理用药合理治疗服务。六是查处了一批典型违规案件；七是为进一步保障了医保基金安全，维护了参保人员医保权益。 

　　五、下一步工作打算 

　　医药服务网络监控系统在加强医疗服务监管、规范医保服务、控制医药费用不合理增长、维护医保基金安全、打击欺诈骗保等方面取得了一些成效，但实施过程中仍需要不断完善。医保违规形势还依然严峻，医院医保信息建设也影响着医保监控的质量。今后还有很长的路要走，下一步我们将按照监控总体规划，逐项落实实施并推动深化应用；进一步建立健全医疗服务评价体系并深化应用；开展反欺诈专项行动；开展医疗保险普法宣传，加大参保人员、医院药店管理人员、医保医师及其他相关人员的遵法守法用卡意识。