市人社局党组举行第7次集体学习日活动

根据学法规学政策学业务安排，6月24日上午，市人社局党组举行了第7次集体学习日活动，重点学习基本医疗保险等方面的法律法规政策。局党组书记、局长曹德玉同志，局领导班子成员、副县级以上领导干部，机关科室负责人以及县区有关人员参加学习，局党组成员、副局长王君川同志主持集体学习。局党组书记、局长曹德玉同志在学习时指出，医疗保险工作事关群众的切身利益，涉及面广，政策性强。具体从事这项工作的同志更要加强学习，研究政策，熟悉政策，做政策的明白人，只有这样才能更好地做好工作，指导基层，构筑医疗保障网，持续提升人民群众医疗保障水平。

市社会保险事业管理处副处长杜广安同志从六个方面进行了重点讲解。一是关于医疗保险概念和发展历程。基本医疗保险是国家为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。城镇职工基本医疗保险，实行社会统筹和个人账户相结合的制度模式，经过近二十年的改革和发展，与原公费医疗、劳保医疗制度相比较，实现了保障方式从单位保障向社会保险转变、保障范围从国有单位向全体劳动者转变、费用负担从单位包揽向单位和个人双方负担转变、保障责任从无限责任向基本保障转变。居民医疗保险先后经过农村合作医疗、新型农村合作医疗试点（2003年）、城镇居民医疗保险试点（2007年）、城镇居民医保和新农合整合等阶段（2014年山东试点）。二是关于职工医疗保险政策。《社会保险法》规定职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。缴费标准为以用人单位职工工资总额为基数，单位按6%的比例缴纳，职工个人按2%的比例缴纳。缴费基数低于上年度全市职工平均工资60%的，以上年度全市职工平均工资的60%作为缴费基数，缴费基数高于上年度全市职工平均工资300%的，以上年度全市职工平均工资的300%作为缴费基数。按照《临沂市城镇基本医疗保险规定》（临政发〔2005〕58号）参保人员基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的(最低缴费年限)，达到法定退休(职)年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。医疗待遇主要包括个人账户、统筹待遇（①住院医疗②门诊慢性病③大额医疗救助）转诊转院、门诊慢性病四大项。三是关于城乡居民基本医疗保险政策。《关于印发临沂市居民基本医疗保险暂行办法的通知》（临政发〔2014〕34号）自2015年1月1日起施行，实现了原新农合与城镇居民医保的制度整合，实现了参保范围、缴费标准、待遇保障、目录范围、经办流程、信息系统的六个统一。文件明确具有本市户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，本市行政区域内的各类全日制高等学校、中等职业学校和中小学校的非本市户籍学生，可以参加居民基本医疗保险。实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、普通门诊待遇、慢性病门诊待遇及特殊疾病医疗待遇等。四是关于大病保险政策。依据《关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号）、《关于建立职工大病保险制度的意见》（鲁政办发〔2016〕55号）、《关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》（鲁人社发〔2016〕50号）、《关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》（鲁人社字〔2016〕412号）等政策依据分别开展职工、居民大病保险。大病保险实行全省统筹，统一筹资标准、统一支付政策、统一经办流程，由商业保险机构负责承办。根据省人社厅关于谈判协商确定合作商保公司的要求，由财产保险公司承办居民大病保险业务，由人寿保险公司承办职工大病保险业务。五是关于定点医药机构协议管理政策。2016年1月，人力资源社会保障部决定全面取消由人力资源社会保障行政部门实施的“两定资格审查”项目，由社会保险经办机构对定点医药机构进行协议管理。按照省人社厅《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知》规定，2016年5月市人社局下发了《关于印发临沂市基本医疗保险定点医药机构协议管理流程的通知》，对协议管理工作进行了初步的规范，明确了定点医药机构申请材料与条件、申请流程、定点协议管理内容等项目。六是关于基本医疗保险“三个目录”政策。基本医疗保险“三个目录”是指为了保障参保人员基本医疗需求，合理控制医疗费用，规范基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理，由省级以上人社部门对纳入基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准进行了严格规定，并将此编印成籍，即《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》，简称为“三个目录”。《药品目录》：分为“甲类目录”和“乙类目录”，使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付，使用“乙类目录”的药品发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。2017年2月，人社部正式公布了2017年版药品目录。《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》采用准入法，分列纳入基本医疗保险基金支付费用和支付部分费用的医疗服务设施项目范围。《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》采用排除法，分别列出基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目目录。（市社保处 代西斌）

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